各市（县）医疗保障局，国谈药定点医药机构：

　　为贯彻落实国家医保局、人力资源社会保障部《关于印发〈国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2024年）〉的通知》（医保发〔2024〕33号）以及江苏省医疗保障局、江苏省人力资源和社会保障厅《关于执行〈国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2024年）〉的通知》（苏医保发〔2024〕63号）要求，扎实推动国家医保谈判药品（以下简称“国谈药”）落地使用，同步调整完善我市“双通道”管理机制，现就有关事项通知如下：

　　一、更新国谈药“双通道”管理药品范围

　　按照省统一要求，2024年国家谈判新增的65个国谈药纳入双通道管理药品范围，同步更新我市特定药品及专项药品名录（详见附件1、2）。

　　二、完善特定药品分类支付政策

　　对特定药品按照适应症和医保限定支付范围进行分类管理，抗癌药不设基金支付上限，同步纳入门特恶性肿瘤病种保障范围；其他药品按照病种归类，设置同一病种门诊可报销的药品总费用年度限额或限定支付剂量，具体见附件1。

　　三、扎实推进国谈药进院

　　按照《江苏省医疗保障条例》和相关文件精神，定点医疗机构要严格落实国谈药配备使用的主体责任，按照临床需求，做到“应配尽配、应采尽采”，切实提高谈判药品的可及性。对于在院内直接结算使用特定药品的病例，不纳入医保个人负担率考核。国谈药定点医院在门特病种保障以及住院期间直接结算特定药品中单独支付药品的，不纳入该院总额管理，实行单列结算。

　　四、完善门诊特殊病药品保障

　　进一步优化完善门诊特殊病服务保障，将盐酸氢吗啡酮缓释片、肠内营养乳剂（SP）纳入恶性肿瘤治疗药品参考范围；将蔗糖羟基氧化铁咀嚼片纳入慢性肾功能衰竭治疗药品参考范围；将他克莫司颗粒纳入器官移植术后抗排异治疗药品参考范围。

　　五、优化精神专科疾病医药服务保障

　　此次新增双通道管理及单独支付药品中有精神专科疾病治疗药品，为保障相关药品进院使用，同步将各地严重精神障碍门诊特殊病种认定机构纳入国谈药定点医疗机构（限精神类责任医师）。此外，进一步优化严重精神障碍病种门诊特殊病治疗服务保障，将盐酸托鲁地文拉法辛缓释片纳入严重精神障碍治疗药品参考范围，将心电图纳入严重精神障碍治疗诊疗项目参考范围。新增国谈药定点医疗机构要做好国谈药责任医师的备案报送及内部培训管理工作，保障参保群众及时、顺畅、合规享受医保待遇。

　　六、加强双通道药品使用管理

　　各级医保经办机构要进一步强化双通道单独支付药品管理，严格单独支付药品的待遇申请、审核备案、复查评估、费用结算等流程；根据医保限定支付范围及说明书规定的适用范围、用法用量等细化具体单独支付药品的审核备案、复查评估标准；压实国谈药定点医疗机构、定点零售药店、医保责任医师管理责任，不得将超说明书或超限定支付范围用药纳入基金支付范围。要依托大数据，定期对辖区内单独支付药品的使用情况进行分析，加大对外配处方多的定点医疗机构、开方数量大的医保责任医师、销售量高的定点零售药店以及重复超量开药的参保人等监督检查力度，对违反药品目录管理政策的两定机构和责任医师，要加大处罚处理力度。

　　七、执行时间和要求

　　本通知自2025年1月1日起执行。在本通知印发之前所发生的个人合规购药费用，符合《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2024年）》和本通知用药管理规定的，可到各级医保经办机构办理报销手续。以前规定与本通知不一致的，以本通知为准。江阴市、宜兴市按照本通知规定执行。

　　附件：1.特定药品目录

　　           2.专项药品目录

　　无锡市医疗保障局               

　　2025年1月27日