2023年，无锡市医疗保障局在市委、市政府的坚强领导下，坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面学习贯彻党的二十大精神，以习近平总书记对医保工作的一系列重要指示批示精神为根本遵循，坚持以人民为中心的发展思想，坚持尽力而为、量力而行，扎实推动各项工作落地见效，为全面推进中国式现代化无锡新实践、奋力谱写“强富美高”新无锡现代化建设新篇章贡献更多医保力量。

　　一是注重公平规范，优化完善基本医疗保障。顺利完成门诊共济改革，施行医保个账家庭共济，同步提高职工住院、医用材料医保支付、门诊特殊病等医保待遇，进一步扩大了国谈药定点医疗机构及医保责任医师范围，积极推动国家谈判药落地执行。全市门诊统筹全年受益人次超7000万，146.55万人次通过家庭共济方式分担费用1.78亿元，15.94万人次享受大病保险待遇2.98亿元。

　　二是充分凝聚合力，夯实困难群众托底保障。将健全重特大疾病医疗保险和救助制度全面纳入无锡市低收入人口动态监测和精准帮扶“3610”行动，充分借助民政、财政、卫健等部门力量，共同织密困难群众托底保障网。全年共救助困难群众超47.81万人次，支出超10485万元。继续对低保对象、困境儿童两类困难群体提供免费住院医疗服务，共向2402名困难人员发放帮扶费用123万。支持为我市参加基本医疗保险的低收入人口提供免费基本医疗服务项目，医保基金对免费医疗定点医疗机构按规定结算。“特殊困难群体精准帮扶”项目获评我市第四届“民心工程奖”金奖。

　　三是多元互补衔接，满足多样化保障需求。积极发挥医保力量，助力社区居家“332”服务行动，打造具有无锡特色的“锡心医养”城市品牌。持续完善长期护理保险制度，进一步规范了长护险失能等级评估程序、提高评估质量，加强了对护理服务质量的监管和考核，切实提高失能人员获得感。全市已累计6万人次享受长护险待遇，全年发放待遇3.1亿元。牵头出台家庭病床医保结算办法，支持社区卫生服务中心（镇卫生院）创建护理院，为独居老人、慢性病患者提供就医便利。指导共保体公司优化完善“医惠锡城”，积极推进“江苏医惠保1号”的宣传及服务，省市两级惠民保2023年受益人次达15444人次。

　　四是坚持协同联动，持续深化DRG付费方式改革。持续推进DRG（按疾病诊断相关分组）付费国家示范点城市建设，率先构建以DRG运行监测为基础、专项稽核为重点、绩效考核为导向的基于大数据的三维过程管理体系，相关经验做法得到国家层面推广，并获评全国第一批医保经办结算清算典型案例。2023年，进一步优化了费率设置与考核清算系数，调整了部分病组权重，使付费标准更加贴近临床需求与实际；新增了药品（医用耗材）专项预算评价、扶持专科发展等协同支撑政策，建立完善了争议问题的研究解决和结果反馈机制。

　　五是突出落地见效，扎实推进医药集中带量采购。完成市级医用耗材联盟带量采购接续工作，平均降幅15.37%，最大降幅60.18%，部分产品价格低于外省省级集采价格。通过重点监测、集采基金预付和结余留用考核等多项措施，推动国采冠脉支架接续等各级各类集采落地执行，全年累计为锡城百姓减负25亿元。开展地产企业创新产品推荐挂网工作，推动创新成果尽快转化临床应用、助力市场拓展。

　　六是坚持系统集成，积极开展医疗服务价格改革。持续优化医疗服务项目价格结构，出台无锡市公立医疗机构医疗服务价格总量调控与动态调整实施意见，明确了价格调整的触发机制、评估规则与实施步骤，并调整了90项医疗服务项目价格，平均调价幅度40.2%。开展口腔种植价格专项治理，规范整合口腔种植类医疗服务价格项目、落地种植体系统集采和牙冠挂网结果，我市公立医疗机构单颗常规种植牙全流程平均费用已降至6000元左右。对民营医疗机构，通过全流程价格监测与异常警示等机制，引导、督促其认真履行价格承诺。

　　七是加大监管力度，严厉打击欺诈骗保行为。持续加强基金监管制度体系建设，强化协议、行政、司法、纪检综合运用，全力构建以医保部门为主导、多部门参与的医保基金齐抓共管的高效运行机制。针对多发频发以及重难点问题，开展8批次“靶向式”“穿透式”分层分级专项检查。运用智能化信息化手段建立覆盖定点医药机构、医生、参保人员等多纬度的智能审核体系，堵住医保基金“跑冒滴漏”。全年共现场检查定点医药机构4165家，处理处罚违规资金1.19亿元。

　　八是夯实医保根基，扎实推进参保扩面。将基本医保参保率纳入市（县）区高质量发展考评，构建与市级部门、市（县）区的协调联动机制，加强信息数据共享，凝聚参保扩面合力。阶段性降低我市职工医保与灵活就业人员参加职工医保缴费费率，全年为用人单位和灵活就业人员减负21.56亿元。依托基本医保全民参保计划集中宣传月等活动，对用工单位加强监督提醒，对邮政快递、外卖配送等新业态人员做好参保宣传，对欠缴单位、断缴灵活就业人员等做好参保提醒。截至2023年底，全市基本医保参保人数为650.49万人。

　　九是激活数字引擎，积极打造智慧医保。建立“智慧医保”信息平台（一期）专网运行态势监测和预警体系，确保专网运行平稳有序。深度参与省医保信息平台功能优化和故障处置工作，对无锡专区资源进行针对性扩容，进一步提升平台稳定性。大力推进“互联网+”服务，保持医保服务事项网上可办率100%。全面推广医保移动支付服务，全市医保码激活率超74.2%，医保码刷码结算实现定点医药机构全覆盖，1731家定点医药机构开通医保刷脸支付，33家定点医疗机构开通医保移动支付，全年服务超33.9万人次，431家定点医药机构开通电子处方流转服务，完成处方流转2.1万次，结算金额1.1亿元。我市深化医保服务数字化场景应用案例被《中国医保年鉴（2023年卷）》收录。

　　十是织密服务网络，用心用情为民服务。建成“15分钟医保服务圈”省级示范点36个、市级示范点39个，村（社区）医保公共服务点1176个，保持所有镇（街）、村（社区）全覆盖。深化“政医合作”，在11家医院设立医保服务站，方便群众“院内办”。深化综合柜员制、大市一体化经办及“前台受理、后台办理”模式，让参保群众“进一扇门，取一个号，排一次队”，享受更优医保服务。持续优化12393医保服务热线，全年累计呼入53.54万个。首次举办全市医保经办服务练兵比武，市医保中心代表江苏省参加国家医保系统行风建设专项评价，综合评定全国第一。