2023年，我局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻党的二十大精神，全面贯彻落实习近平法治思想，以党的领导为核心，以人民健康为中心，以制度建设为保障，以依法行政为手段，深入推进法治政府建设，推动全市医疗保障事业健康发展。

　　一、主要工作举措和成效

　　（一）坚持服务为民，依法全面履行政府职能

　　1.完善权力清单动态调整机制。严格按照部门行政权力清单行使职权，加强事中事后监管，规范权力运行，推进依法行政。继续做好行政权力清单动态调整工作，新增行政权力事项3项，取消行政权力事项2项，权力名称和设定依据调整权力事项1项，强化与江苏省权责清单管理系统的实时更新。全力做好权责清单应用执行情况监督评估，根据市委编办意见落实相关行政权力运行的整改工作。

　　2.高质量完成全口径权责清单编制。作为全市全口径权责清单编制工作的7家试点单位之一，积极配合市委编办做好创新试点工作，严格按照江苏省权责清单编制规范及审核标准（试行），以局三定方案为编制基础，全口径梳理部门权责事项，涉及部门对外职责的全部纳入编制范围，并全面规范编制“设定依据”、“履责方式”、“追责情形”等内容，在全市率先高质量完成编制任务，经初步汇总，目前我局共有53项权责事项。

　　3.大力提升政务服务质效。实行综合柜员制，全面贯彻落实省服务事项清单，各级经办服务窗口提供统一、无差别的医保公共服务。构建四级服务体系，依托镇（街道）便民服务中心，打造“15分钟医保服务圈”，建成省级示范点36个、市级示范点39个，实现75个乡镇（街道）全覆盖。推进高频事项进村（社区），目前6项高频事项可直接在村（社区）办理，全市1176个村（社区）均有工作人员参与医保经办工作。开设医院医保服务站，深化“政医合作”，方便群众“院内办”，全市3家医院医保服务站已验收通过。试点“市内通办”。探索推进大市范围一体化经办，出台《首批医疗保障政务服务事项“市内通办”清单》，参保信息查询、家庭共济管理、异地就医备案等8项高频事项“市内通办”。

　　4.严格落实公平竞争审查工作。建立《无锡市医疗保障局公平竞争审查工作暂行规定》，明确公平竞争审查工作流程，强化政府采购领域公平竞争审查工作的落地，修订《无锡市医疗保障局自行采购工作管理办法》，新增公平竞争审查的有关工作要求，并在局OA合同审批流程中嵌入公平竞争审查环节，按照标准实行分级分类管理，推动公平竞争审查的有效落实和全面覆盖。

　　5.推进行政合规指导。全力推动涉企行政合规全过程指导工作落地。梳理企业高频违法事项和常见违法行为，编制涉企行政合规指导清单，共计6项合规建议，明确行政合规指导事项、常见违法表现、法律依据以及违法责任、风险等级、合规建议等内容，围绕行政执法事前、事中、事后三大环节，面向各类市场经营主体，建立系统性、全过程的行政合规服务和指导机制，帮助企业规范管理运营行为，针对违法风险点，做好风险防范。

　　（二）坚持依法管理，完善立法制规工作体系

　　1.加强医保领域规范性文件管理。深入学习贯彻《江苏省行政规范性文件管理规定》及《无锡市行政规范性文件制定和备案审查管理办法》规定，强化行政规范性文件的制定和监督管理，提高行政规范性文件制定质量，严格落实专家论证、意见征集、合法性审查及备案审查工作，确保出台的规范性文件合法有效。制定出台我局组建后的第一部行政规范性文件《无锡市长期护理保险失能等级评估管理办法》（锡医保规〔2023〕1号）。

　　2.全面开展规范性文件清理。结合《江苏省医疗保障条例》的正式实施，按照《省政府办公厅关于开展规章和行政规范性文件清理工作的通知》工作要求，持续推进政府规章与行政规范性文件清理工作，对医保领域历年政策文件首次进行系统全面的集中梳理，汇总形成继续有效及拟废止文件目录，同步完成规范性文件入库及挂网公示工作，确保医保部门依法行政。此外因近年来医保政策的陆续调整和规范，年内正式启动《无锡市社会医疗保险管理办法》（市政府令第157号）的废止工作，严格落实意见征集及立法对照工作，目前已正式报请市政府审议。

　　（三）坚持规范有序，推进依法科学民主决策

　　1.全面规范重大行政决策程序。目前已出台无锡市医疗保障局《重大行政决策合法性审查暂行办法》、《重大行政决策集体决定暂行办法》、《规范性文件实施情况后评估暂行办法》等一系列制度文件，有力保障了重大行政决策项目的有效实施。

　　2.全面提升重大行政决策质量。为加快建立科学确定、动态调整的医疗服务价格形成机制，持续优化医疗服务价格结构，根据国家医疗保障局、江苏省医疗保障局深化医疗服务价格改革相关文件精神，年内制定出台了《无锡市公立医疗机构医疗服务价格动态调整实施意见（试行）》，并纳入2023年度局重大行政决策事项目录，严格遵守行政决策规则和程序，落实公开征集意见制度、合法性审查制度，集体审议制度，确保重大行政决策权限合法、实体合法、程序合法。此外根据要求，我局还贯彻落实重大行政决策社会稳评制度，从重大事项的合法性、合理性、可行性、可控性等四个要素，对可能影响社会稳定的因素开展系统的调查、预测、分析、评估，确保决策事项的顺利实施。

　　（四）坚持法治保障，不断提升行政执法能力

　　1.全面贯彻落实“三项制度”。目前我局已出台《行政执法公示暂行办法》《行政执法全过程记录暂行办法》《重大执法决定法治审核暂行办法》等制度文件。强调事前、事中、事后的全流程规范。加强对行政处罚案件的规范管理，修订《无锡市医疗保障局行政处罚案件集体审理暂行规定》，对上会的行政处罚案件金额设定统一标准，进一步理顺和规范我局行政处罚流程、规范行政处罚程序，提高案件办理工作效率。

　　2.扎实推进全方位监管。积极参加各级飞行检查，组织开展8批次市级专项整治行动，积极引导全市定点医疗机构开展自查自纠，联合市公安局刑警支队联合打击药品领域违法犯罪行为。形成以医保部门为主导、多部门参与的医保基金监管联动机制，截至目前，全市监管条线共现场检查定点医药机构4074家，处理2077家。其中暂停24家、解除43家，作出行政处罚15件，行政罚款53.53万元，认定严重失信2件、一般失信13件，移交纪检部门34件，处理处罚违规资金1.05亿元。

　　3.推进基金监管数字化管理。依托大数据开展柔性执法。针对门诊统筹新政实施后医保基金支付数据变化情况，搭建结算数据分析模型，每季度形成最新的数据分析报告。并通过模型分析排查出门诊统筹数据异常增长医疗机构17家，涉及诊疗项目13项，且集中于一级中医医院。以柔性执法的方式，上门发放《数据异常提醒函》，及时约谈、以教代罚、督促整改，在源头上堵截违法违规苗头。

　　4.严格执行执法裁量权基准。以《医疗保障基金使用监督管理条例》《江苏省医疗保障条例》为执法依据，全面贯彻执行省医保局转发国家医保局《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》及全省统一的行政处罚裁量权基准，强化对法律原则性规定的合理细化和量化，确保医疗保障行政执法工作的严谨和规范，切实保障执法部门合法、合理、适当地行使行政处罚裁量权。

　　（五）完善响应机制，建立突发事件应急处置预案

　　稳妥推进《江苏省医疗保障条例》落地，争取政府支持，结合市情制定了审慎的调整实施方案和应急预案，强化部门协同、专项调度和宣传引导，有效保障省医保条例在我市的平稳实施。

　　（六）坚持良法善治，依法化解社会矛盾纠纷

　　我局高度重视社会矛盾化解问题，健全医保领域的社会矛盾协调化解机制，扎实做好信访维稳和研判工作，无长期信访和属地信访积案。同时我局也扎实推进矛盾调处工作，积极贯彻落实《中华人民共和国行政诉讼法》《中华人民共和国行政复议法》的有关要求，认真做好行政复议及行政诉讼应诉工作，加强政策解读，推动行政调解工作的落地落实。

　　（七）坚持公开透明，加强行政权力制约监督

　　1.接受社会监督。我局明确主要领导主抓12345热线工单办理工作，由1名分管领导协助，截至目前，累计办理12345工单342件。通过“无锡医保”微信公众号、“无锡医保听你说”邮箱、12345/12393热线工单等渠道方式，广泛听取群众对医保工作的意见建议。局分管领导、相关业务处室负责同志及市医保中心负责人等分别参加《政府开放月》《走进直播间》等直播节目，积极回应群众关切，及时解决合理诉求。同时我们积极办理人大代表建议和政协委员提案，2023年，无锡市医疗保障局共收到人大建议和政协提案30件，其中主办件13件，代表委员满意率100%。

　　2.严格内部控制。我局不断建立完善内部控制体系，明确办事程序，逐级审批，并嵌入局OA平台，加强职能运行能力和效率。落实党组议事规则、局机关经费管理办法、政府采购内部控制管理、合同管理办法、法治建设、宣传工作、统计工作等系列内部制度。严格实行“三重一大”集体决策制度，重大事项都由党组集体决策。局政策文件出台必须履行合法性审查及局长办公会议集体审议程序。

　　3.坚持信息公开。我局坚持以公开为常态，不公开为例外，全面部署落实中央、省和市全面推进政务公开工作意见要求，重点围绕市委市政府工作中心、社会舆论关注焦点、人民群众关心热点，加大医保信息公开力度和阳光政务建设进度。凡是属于主动公开信息范围的即在法定期限内通过我局对外公开平台公开，坚决做到依法有据、严谨规范，并认真做好群众依申请公开答复工作。

　　（八）推进学法普法，促进法治能力提升

　　1.强化依法行政组织保障。组织开展2023年度行政执法资格考试，推进严格规范公正文明执法，完成我局共计8人的国家行政执法证件的申领工作。4月份，完成2022年度党政主要负责人专题书面述法工作。7月份完成了法律顾问的选聘工作，聘请江苏崇宁律师事务所律师作为我局法律顾问，持续推进我局行政决策规范化、科学化。9月底举办全局依法行政能力建设培训，邀请无锡市司法局立法二处副处长授课，着力提升医保队伍的政治素质、专业素质和法律知识水平。同时我局积极助力无锡市法治政府创建工作，2023年初荣获无锡市“全国法治政府建设示范创建活动表现突出单位”及“ 2022年度依法治市工作成绩突出单位”。

　　2.积极落实普法责任。按照“八五”普法工作计划，持续加大普法宣传，2023年初制定无锡市医疗保障局普法工作计划，扎实开展普法宣传工作。围绕《江苏省医疗保障条例》宣贯年活动要求，制定条例宣传贯彻方案，全力推进条例宣传工作，在无锡医保微信公众号开设“江苏省医疗保障条例”宣传专栏，切实加强条例宣传及解读，通过政府门户网站在线访谈及医保基金监管警示教育大会等形式，全方位，多层次解读宣传条例。同时持续加大全民普法力度，突出普法的针对性和实效性，全年共开展4次普法宣传活动。参加全市法治宣传教育工作会议，市医保局作为四家发言单位之一，向大会作2022年度“谁执法谁普法”履职情况汇报。

　　二、主要负责人履行法治政府建设第一责任人职责情况

　　（一）坚持党的领导。市医保局始终把坚持党对法治建设工作的领导放在首要地位，在市委的统一领导下，全力推动法治政府建设任务落实。切实履行《党政主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责规定》，将主要领导履行法治建设第一责任人情况纳入年度述职内容。2023年度局党组共组织6次集中学法，相继学习了《江苏省医疗保障条例》《国家安全法》《中华人民共和国反间谍法》《中国共产党宣传工作条例》等法律法规，尤其是将习近平法治思想作为学习重点，深刻领悟“十一个坚持”，确保依法行政的正确方向。

　　（二）强化组织部署。局党组高度重视部门法治建设，将依法行政工作纳入年度工作要点。成立局依法行政工作领导小组，局主要负责人任组长，各部门负责人为组员，确保各项法治工作有序推进。2023年召开4次党组会，12次局务会及数次专题会议研究部署法治工作的目标任务和具体问题，审议通过了《市政府办公室关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》及实施细则、《无锡市长期护理保险失能等级评估管理办法》《无锡市公立医疗机构医疗服务价格总量调控实施意见（试行）》《无锡市公立医疗机构医疗服务价格动态调整实施意见（试行）》等制度方案，有力推进了依法行政工作进程。

　　（三）强化担当作为。以绝对的责任感、使命感，自觉将思想和行动统一到党中央的决策部署上，紧紧围绕服务无锡高质量发展新局面，以建成更加公平、更可持续、更高质量的医疗保障体系为工作目标，不断提升人民群众幸福的质感。认真按照“一岗双责”的要求，贯彻落实全面从严治党的各项要求，加强党风廉政建设责任制建设，严于律己，带好队伍，严格按照法定权限和程序行使权力。

　　三、存在的不足

　　（一）法治体系尚需完善。根据《省政府办公厅关于开展规章和行政规范性文件清理工作的通知》要求，我局完成了医疗保障领域历年的规范性文件清理，但是在梳理过程中，我们也注意到医保政策文件不同程度的存在碎片化的问题，其中部分文件主要内容已被覆盖，个别条款仍在适用，这些问题都需要我们今后加以重视及完善。

　　（二）综合能力尚需提高。医疗保障领域政策专业性强，涉及医学、审计、财务、社会保障、法律等多个专业领域，各部门各有业务专长，缺少复合型、综合性人才，尤其是在处理一些具体领域的争议时，需要更精准地把握其中所涉及到的专业问题。

　　（三）执法队伍尚显薄弱。基金监管能力和人员队伍配备方面的保障明显不足，全市范围无论行政监督或经办稽核都存在着人手少、专业性不足、监管对象多、覆盖范围广的监管压力和困难，与全社会对医保基金监管的期盼和要求相距甚远，打击惩戒力度有待进一步增强。

　　四、下一步工作计划

　　（一）加强党对法治建设的领导。认真贯彻落实《无锡市贯彻落实<党政主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责规定>实施细则》规定，按照《法治无锡建设规划（2020－2025年）》要求，坚持把党对法治建设工作的领导放在首要地位，在市委的统一领导下，切实履行主要负责人推进法治建设第一责任人职责，全力推动法治政府建设任务落到实处，依法全面履行部门职能。加强重大行政决策集体决定，规范文件制定审核，严格落实权力清单，定期召开专题会议研究部署法治建设问题，局领导带头尊法学法守法用法，提高运用法治思维和法治方式履行政府职能的能力。

　　（二）全面提升行政执法效能。根据《省政府办公厅关于印发提升行政执法质量三年行动实施方案（2023－2025年）的通知》要求，全面推进严格规范公正文明执法，加大关系群众切身利益的重点领域执法力度，完善行政执法程序，健全行政裁量基准的部署和要求，以更高标准、更严要求、更实作风，持续推进集中整治工作成果巩固提升。

　　（三）提升领导干部和执法人员法制能力。一是坚持把学法用法作为提升依法行政水平的重要抓手，依托党组理论中心组学习、机关干部理论学习会、办公室会议等载体，加强对机关干部的法治培训。二是切实提升行政执法人员法律素养、执法水平，严格执行行政执法人员持证上岗制度和资格管理制度，严格按照法定权限和程序行使权力。执法过程中严格落实三项制度，提高执法能力和水平，不断提升人民群众对法治政府建设的满意度。三是加快人才培养，组织机关执法人员考取行政执法证，鼓励和支持本单位符合条件的工作人员考取国家统一法律职业资格、申领公职律师，并为其参加学习培训、开展业务交流、履行工作职责等创造条件、提供保障，真正建立一支能够基本满足法治建设需求的法律专业人士队伍。

　　（四）强化法治文化建设。充分利用年轻干部的活力，开展生动宣传活动，调动积极性和创造性。开展普法集中教育培训，聘请专家学者宣讲相关法律法规。召开医疗机构、药品连锁店座谈会、执法人员座谈会，听取相关执法意见，着力打造良好营商环境。以多渠道多形式广泛宣传，营造浓厚宣传氛围，切实提升社会公众的知晓率和参与度。通过开展针对两定机构的宣传培训、警示教育，向两定机构宣传医保政策法规，强调违法违规成本，以教代罚，强化从业者的法治意识，从根源上减少违法违规行为的发生。