“十四五”时期是我国全面建成小康社会、实现第一个百年奋斗目标之后，乘势而上开启全面建设社会主义现代化国家新征程、向第二个百年奋斗目标进军的第一个五年，是无锡医疗保障事业深入践行“争当表率、争做示范、走在前列”新使命新要求、助力谱写“强富美高”新无锡建设崭新篇章的重要时期。为加快推动无锡医疗保障事业高质量发展，努力让人民有更好的医疗保障，根据《江苏省“十四五”医疗保障发展规划》和《无锡市国民经济和社会发展第十四个五年规划和二〇三五年远景目标纲要》，制定本规划。本规划是我市医疗保障领域的第一个五年规划，是政府发展全民医疗保障事业的重要依据，是引导市场参与多层次医疗保障体系建设的重要参考。

    一、规划背景

    （一）发展基础

    “十三五”期间，全市认真贯彻党中央、国务院和省委、省政府关于深化医疗保障制度改革的精神，持续推进医疗保障制度建设和改革，推动医疗保障体系更加完善，在破解看病贵、看病难问题上取得了突破性进展。特别是市医疗保障局组建以来，医保管理体制进一步理顺，一批完善医疗保障制度、提升医疗保障水平的政策相继出台，全市医疗保障事业发展迈上新台阶。目前，已经形成以基本医疗保险为主体，以大病保险、补充医疗保险和商业健康保险为补充，以城乡医疗救助为托底的多层次医疗保障体系，实现了“人人享有基本医疗保障”的目标，有效减轻了参保人员的就医负担，参保人员的获得感、幸福感、安全感更加充实、更可持续、更有保障。

    ——医疗保障制度体系持续优化。在省内率先实施全市统一的城乡居民大病保险制度，保障能力不断提高，政策范围内医保报销比例提高至60%以上，全市累计27.68万人次享受到大病保险补助待遇，累计补助金额8.1亿元。生育保险和基本医疗保险合并实施。长期护理保险制度体系建立，全市实现基本政策、待遇标准、经办管理、定点管理和基金管理的“五统一”，全市累计完成失能等级评估3.84万人，累计发放待遇3.71亿元。医保扶贫工作扎实有效，市医保局组建以来累计40.23万人次享受医疗救助待遇，共发放待遇1.22亿元。

    ——医疗保障制度改革成效凸显。DRG（按疾病诊断相关分组）付费国家试点工作被国家医疗保障局评为优秀。药品招标采购制度改革成效初显，无锡市公立医疗机构药品和医用耗材阳光采购联盟成立，集中采购、联合议价规模优势得以充分发挥，药品和医用耗材价格进一步降低，各级各类带量采购累计为群众减轻医疗负担10.56亿元，医药招采“无锡模式”被国家医疗保障局作为无锡经验借鉴推广。无锡医药阳光招采平台建成使用，获得国家版权局计算机软件著作登记证书。苏锡常医疗服务价格一体化发展论坛启动，协调区域医疗服务价格联动，推动中医医疗服务价格调整。

    ——医疗保障运行机制更加完善。按照基本政策、待遇标准、基金管理、经办管理、定点管理、信息系统等“六统一”要求，基本医保和生育保险市级统筹有序推进。基金监管制度体系更加健全，投诉举报制度、举报奖励制度、案情报告制度逐步建立。市医保局组建以来全市共现场检查定点医药机构5340家次，定点检查覆盖率100%，累计处理定点医药机构1130家次，共追回违规费用及违约金1.27亿元。医保智能监控省级示范建设持续推进，事前预警和事中控制作用得到有效发挥，住院医疗总费用实现低速增长。通过开展打击欺诈骗保集中宣传、完善医保医师诚信管理、实施信用承诺等方式，医疗保障信用体系不断健全。医保信息业务编码测试应用试点工作成效显著，15项医保信息业务编码在全国率先落地应用，通过打造无锡样板为国家医保局向全国推广应用医保编码提供经验借鉴。

    ——人民群众获得感普遍提升。基本医保覆盖面巩固扩大，保障力度稳步提升。至2020年末，全市基本医疗保险参保人数603.62万人，参保率稳定在98%以上。职工医保和居民医保政策范围内住院医疗费用报销比例分别达87.91%和71.27%。财政补助力度持续加大，“十三五”期间，市级财政共投入城乡居民基本医保补助资金3.52亿元，年人均补助最低标准由2015年的320元提升到2020年的620元。慢性病专项保障稳步推进，建立城乡居民高血压、糖尿病门诊用药专项保障机制，全市居民高血压、糖尿病医保就诊累计达131.36万人次，基金支出4983.74万元，政策范围内统筹基金支付比例达56.2%。新冠肺炎疫情发生后，第一时间实施“先救治，后结算”政策，全面免除确诊和疑似患者费用负担，向全市定点医疗机构预拨医疗资金12.09亿元，确保患者不因费用影响就医，确保收治医院不因支付政策影响救治。医保公共服务“四化建设”（规范化、标准化、信息化、一体化）水平全面提升，“四最服务”（服务质量最优、提供材料最少、办事时限最短、办事流程最简）建设持续推进，“不见面”备案服务范围逐步扩大，异地就医医保待遇实现“一单制”直接结算，长三角异地就医门诊费用与沪浙皖双向跨省直接结算15.35万人次、3629.86万元，医保基金支付2095.94万元。

    “十三五”时期，全市医疗保障事业发展取得重大成就，为“十四五”时期推动医疗保障事业高质量发展奠定了坚实基础。但同时应当看到，面对人口老龄化高龄化趋势和广大人民群众日益增长的医疗保障需求，我市医疗保障事业发展还存在一些短板和突出问题。主要表现在：

    ——医疗保障在地区城乡人群间不够平衡。市县制度碎片化问题依然存在，制度发展不平衡，区域待遇差距较大，市级统筹推进难度较大。多层次的医疗保障体系尚未健全，商业健康保险的补充作用尚未有效发挥。

    ——基本医疗保险基金收支平衡难度逐年加大。医疗需求与医保基金保障能力矛盾突出。一方面，随着医疗保障体系的日益完善、医保待遇的不断提高和享受待遇群体的逐步加大以及医疗卫生事业的快速发展，参保人员对医疗保障的需求被不断释放，医疗费用日趋高涨，增幅明显。另一方面，随着经济增速放缓、人口老龄化加剧和参保扩面征缴空间压缩，医疗保险基金收入增幅下降，当期收支平衡难度加大，对医保基金长期平衡和安全运行构成挑战。

    ——医疗保障经办效率有待提升。部门间的信息资源共享有待推进，跨部门信息共享机制仍不健全，数据共享不够充分。各层次经办机构职能不全，管理职能难以到位。基层服务网络建设有待完善，政策落实和服务下沉缺乏抓手。

    ——医疗保障治理效能需要提高。信息化建设面临挑战，市级层面尚未设置专门的医保信息化工作队伍，相关工作推动难度较大。基金监管压力大，相关的法律法规和政府规章明显滞后，监管队伍力量明显不足。基本医疗保障制度保障能力不足，部分重特大疾病、罕见病的个人实际医疗负担仍然较重，因病致贫、因病返贫问题还未得到有效解决。

    （二）面临形势

    当前和今后一个时期，我国发展仍然处于重要战略机遇期，经济长期向好的基本面没有改变，我国卫生健康服务正从以治病为中心向以人民健康为中心转变，医疗服务和公共卫生服务需求加快升级。但与此同时，受经济逆全球化和新冠肺炎疫情影响，不稳定性不确定性明显增加，加之人口老龄化进程加速，对医疗保障事业发展提出新的要求。

    当前，我市医疗保障制度体系不断健全、管理服务不断优化、覆盖人群不断扩大、保障水平不断提高，继续发展具有多方面优势和条件。但医疗保障不平衡、不充分的问题依然十分突出。随着全市人民生活水平提高，健康意识持续增强，广大人民群众对高质量的医疗保障服务有更高期待。

    “十四五”时期必须立足新发展阶段、贯彻新发展理念、融入新发展格局，深刻认识人民日益增长的医疗保障需要和医疗保障事业发展不平衡不充分之间的矛盾，深入把握无锡医疗保障领域面临的新问题新挑战，增强机遇意识和风险意识，树立底线思维，找准方位定位，把握规律趋势，克难奋进、开创新局。

    二、总体要求

    （一）指导思想

    以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中、六中全会精神，认真学习贯彻习近平总书记视察江苏重要讲话指示精神，增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”，勇做全省“争当表率、争做示范、走在前列”排头兵，坚持以人民健康为中心，加快建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系，通过统一制度、完善政策、健全机制、提升服务，不断增强医疗保障的公平性、协调性，发挥医保基金战略性购买作用，推进医疗保障和医药服务高质量协同发展，使人民群众有更多获得感、幸福感、安全感。

    （二）基本原则

    ——坚持党的领导，人民至上。以党建为引领，把党的方针政策贯穿到医疗保障事业发展和改革全过程，为推进医疗保障高质量发展提供根本保证。全面贯彻以人民为中心的发展思想，把不断满足人民群众医疗保障需求作为工作的出发点和落脚点，努力缓解人民群众的疾病后顾之忧。

    ——坚持公平保障，稳健持续。基本医疗保障依法覆盖全体市民，坚持保基本、防大病、兜底线，缩小地区间、人群间待遇保障差距。均衡个人、用人单位、政府三方筹资责任，强化医保基金中长期精算，建立健全基金运行风险评估预警机制，确保基金可持续。

    ——坚持协同治理，重点突破。坚持系统集成、协同高效，充分发挥医保基金战略性购买作用，有效推动医保、医疗、医药改革联动。深化医保赋能重点领域改革，着力解决医疗保障发展不平衡不充分问题。

    ——坚持服务导向，精准施策。推动医疗保障精细化管理服务迭代升级，运用现代技术强化管理服务支撑功能。以大病患者、慢性病患者为重点，提升医保精准保障能力，减轻群众医疗费用负担。

    ——坚持深化改革，提质增效。深入研判医疗保障工作存在问题和人民群众医疗保障需求新变化，在国家、省基本医疗保障制度体系框架下，扎实推动各项改革，破除不利于医疗保障事业高质量发展的体制机制障碍。

    ——坚持服务发展，助力创新。紧跟国家医疗保障制度改革，跟进体制机制创新，把握产业变革机遇，助力我市生物医药产业新产品、新技术、新材料蓬勃发展，提升商业补充医疗保险产业衔接度、保障度、参与度。推进医疗保障和医药服务高质量协同发展。

    （三）总体目标

    到2025年，以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系成熟定型。医疗保障更加公平，因病致贫、因病返贫问题得到更好解决，基本医疗保险市级统筹全面做实，各方筹资责任更加均衡。医疗保障工作支撑更加有力，医保支付方式改革稳步推进，医疗保障公共服务更加优质高效。基本医疗保险参保率稳定在99%以上，保障水平稳步提高。

“十四五”时期无锡市医疗保障发展主要指标

    三、主要任务

    （一）完善医保待遇保障机制

    1．推进全民参保计划。形成并做实基本医疗保险全民参保数据库，健全全民参保登记长效管理机制。加强数据分析评估，推进医疗保险精准扩面，巩固基本医疗保险参保率，争取实现应保尽保。健全部门信息动态共享机制，推进参保缴费平台建设，逐步推进全市职工基本医疗保险、居民基本医疗保险和生育保险全覆盖，鼓励个体工商户和进城务工人员参加职工基本医疗保险，完善新就业形态从业人员等灵活就业人员参加职工基本医疗保险政策措施，将非本地户籍灵活就业人员纳入参保范围。打通参加居民基本医疗保险的劳动年龄段居民向职工基本医疗保险的转换路径，引导更多群众参加职工基本医疗保险。全面落实居住证参保政策，更好实现居民在常住地参保。落实国家医疗保障待遇清单制度，推动公平适度保障，引导医疗保障稳定预期。聚焦特殊人群的医疗保障，完善门诊慢性病特殊病补助办法。根据国家、省相关规定，完善职工医保个人账户政策，健全职工门诊共济保障机制。

    2．提高医疗救助托底保障能力。修订完善《无锡市医疗救助办法》，发挥医疗救助兜底功能。推进建立救助对象精准识别和实时共享机制，实时分类分层保障。全面落实救助对象参保资助政策，推进救助对象应保尽保。落实医保精准扶贫政策，稳步调高救助限额和待遇水平。完善医疗救助制度，合理确定住院救助、门诊救助和重大疾病救助等标准。增强医疗救助的便捷性，实行全市医保定点医疗机构医疗救助“一站式”结报。积极引导慈善力量参与医疗救助，推动医疗救助与慈善事业的有效衔接。建立防范和化解因病致贫返贫长效机制，巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果，做好与乡村振兴战略的接续衔接。

    3．完善大额医疗费用保障机制。完善城乡居民大病保险制度，加强政策衔接，逐步提高筹资水平和待遇水平。科学确定大病保险基金支出项目和标准，逐步建立政府、单位、个人合理分担的多渠道筹资机制，稳步提高各类人群大病保障水平。落实罕见病保障制度，提升罕见病患者和家庭的医疗保障获得感。

    4．促进多层次医疗保障体系发展。建立健全基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，疾病应急救助、慈善捐赠和商业健康保险等为补充的多层次医疗保障体系。着力推动补充医疗保险发展，促进各类医疗保障互补衔接，提高重特大疾病保障的精准性。发展城市普惠型商业补充医疗保险，推行符合规定的个人税收优惠型商业健康保险产品，丰富产品供给。完善长期护理保险实施机制。

    （二）推动医保基金稳健运行

    1．完善筹资机制。逐步建立与人口老龄化、经济社会发展水平、各方承受能力相适应的筹资机制，合理划分政府与个人的筹资责任，在提高政府补助标准的同时，适当提高个人缴费比重。明确基本医保的保障边界，合理确定基本医保待遇标准，努力降低个人实际医疗费用负担比例。完善个人账户管理，开展门诊费用统筹，逐步将门诊医疗费用纳入基本医疗保险统筹基金支付范围，提高市级统筹运行质量。完善医保参保登记制度流程，提高医保征缴效能。建设医保网上经办大厅，实现与人社和税务部门信息系统的无缝对接，推动稽核、补申报互认互信，实现参保数据的实时共享和实时处理。完善医保征缴政策。

    2．做实基本医保和生育保险市级统筹。全面做实基本医疗保险市级统筹，更好发挥基金统筹共济功能，建立健全市县责任分担机制，提升医疗保障公平性。以增强制度公平性和基金抗风险能力为重点，以基本政策、待遇标准、基金管理、经办管理、定点管理、信息系统“六统一”为主要内容，稳步实现基本医保和生育保险市级统筹。继续做好生育保险和职工基本医疗保险合并实施，巩固扩大生育保险覆盖面，逐步完善生育保障政策。

    3．加强基金预算管理和绩效管理。完善预算管理机制，严格基金收支内容、标准和范围，增强基金预算严肃性，强化预算执行约束力，压实预算执行责任，全面提高基金运行效益。科学合理编制基金预决算报告，加强对原各统筹区基金结余、经济社会发展、人口结构等因素的综合考量，提高预算的科学性和准确性，力争基金收入在一定增长幅度内的超预算完成、基金支出在预算范围内保证支付。厘清基本医疗保险和长期护理保险边界，明确治疗、康复和护理的服务范围和适应症状，提高资金使用效益。全面实施预算绩效管理，科学设立绩效指标体系，真实客观评估绩效指标完成情况，发挥医保基金的乘数效应。

    4．建立基金中长期精算平衡机制和预警机制。贯彻“以收定支、收支平衡、略有结余”原则，牢固树立基金中长期精算平衡理念，强化基金中长期规划，做好基金中长期评估，稳定基金收支预期，确保医保基金收入和财政收入同步、医保基金支出和百姓健康匹配。加强对基金运行情况的动态监测，探索建立基金运行风险预警机制，制定切实可行的基金运行风险处置预案，加强基金风险的预警预判。加强基金收支运行情况公开，加强内部控制，强化基金行政监督和社会监督，确保基金安全稳健运行。健全医保支付政策，保证基本医保基金的正常运行，确保不因突发事件导致基金运行风险。

    （三）深化医保支付机制改革

    1．建立医保目录动态调整机制。全面执行国家医保目录，做好国家和省下发目录的维护、上线和对照。立足基金承受能力，适应群众基本医疗需求和临床技术进步，适当调整优化医保目录，建立健全“双通道”管理和部分药品单独支付机制，保障患者用药需求、提升用药可及性。建立医保目录动态调整机制，完善医保药品、诊疗项目、医用耗材评价规则和指标体系，健全医疗服务价格项目合理确定与动态调整机制。

    2．持续推进医保支付方式改革。全面落实国家、省医保支付方式改革要求，发挥DRG付费制度改革国家试点的引领作用。研究扩大DRG付费实施范围，探索优化康复、中医等特色医疗费用支付方式，稳步开展精神病按床日付费工作，推进建立适应分级诊疗体系建设的分级支付体系。完善DRG信息系统，建立医保、卫生健康、药监等部门的信息化共享机制，开展病案质控人员集中培训和病案质量专项核查。建立DRG医保付费和管理执行体系，完善DRG付费运行、监管、考核等方面政策细则，引导医疗机构及时合理调整内部管理，实现医保的价值付费、提高医疗财务管理水平，有效控制医保基金支出增长速度，提高医保基金使用效率。

    3．完善两定机构协议管理。落实《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》和《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》，完善医保定点协议全流程管理，优化医药机构定点申请、专业评估、协商谈判程序。完善风险分担、激励约束等工作机制，激发定点医疗机构主动控制成本的内生动力。开发定点医药机构协议网签平台，实现在线签约和续约，以智能化手段规范定点医药机构医疗服务行为。

    （四）健全医保基金监管体制

    1．创新基金监管方式。推行“双随机、一公开”监管，建立和完善日常巡查、专项检查、飞行检查、重点检查、专家审查相结合的多形式检查制度。积极引入社会力量参与基金监管，实现政府监管和社会监督、舆论监督良性互动。充分发挥专业技术支持作用，引入信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方力量，建立健全数据筛查、财务审计、病历审核等合作机制，实现基金监管关口前移。建立医保基金社会监督员制度，聘请人大代表、政协委员、群众和新闻媒体代表等担任社会监督员，对定点医药机构、经办机构、参保人员等进行广泛深入监督。通过新闻发布会、媒体通气会等形式，公布打击欺诈骗保成果及典型案件。

    2．完善基金监管机制。构建部门联动监管机制，加快构建综合监管体系。加强与卫生健康、人社、公安、税务、市场监管、药监等部门协作，进一步健全统一部署、联合检查、案件通报、案件移交、联合惩戒等工作机制；建立健全联合行动、一案多查、一案多处工作机制，规范工作流程；推进欺诈骗保等案件移送工作机制，统筹推进基金监管重大行动开展、重大案件查处等工作，实现基金监管全链条无缝衔接。建立基金信息披露制度，定期向社会公告基金收支、结余情况，接受社会监督。健全医疗保障社会监督激励机制，完善违法违规行为举报奖励制度。健全完善内控监管机制。抓住社保信息系统升级改造契机，进一步梳理内控勾稽关系，健全完善内控技防措施，进一步梳理廉政风险点，制定防控措施，健全风险防控体系。全面落实内控三级检查机制，严格执行中心内控规程，大额报销业务复审率达到100%，经办业务抽查率达到7%、整改率达到100%。

    3．提高基金监管能力。完善智能监控体系建设，夯实基础数据，升级改造规则库，研发预警预报功能；按频次按比例开展病历检查工作，开展各类专项检查，严厉打击各类欺诈骗保行为。加快大数据、云计算等现代信息技术应用，从结果监控向全方位、全流程、全环节智能监控转变，规范引导合理的医疗服务行为，并以此为抓手发挥示范带动作用，推进建立基于大数据分析的智能监控平台。加强对医疗数据规范填报指导，提高医疗信息数据填报质量。注重数据使用安全管理，强化保密责任和数据使用权限管理。

    4．加强信用监管建设。探索建立医药机构和参保人员医保信用记录、信用评价管理制度和医保医师积分管理制度。完善诚信系统建设，贯彻实施失信行为惩戒办法，按规定及时向社会公示经认定的失信行为；将信用评价结果与监督检查、预算管理、定点协议管理及医保基金的拨付等相关联，协同各行业主管部门实施联合惩戒办法。

    （五）推动医药服务能力提升

    1．动态调整医药服务价格。以药品集中采购和使用为契机，调整医疗服务价格，优化医疗服务收入结构，完善以市场为主导的医药价格形成机制。加强医药价格的常态化管理，强化医药价格信息监测与披露机制，发挥大数据在医药采购治理体系中的推动作用。出台医疗服务价格改革政策，协同实施医疗服务价格专项调整，进一步规范医疗服务行为。稳步推进中医医疗服务价格调整工作。

    2．建立医联体打包支付机制。完善紧密型医联体医保支付政策，优化总额预算控制办法，探索医联体内部责任共担和利益分配机制。完善总额预算质量考核评估体系，将评估结果与总额预算指标挂钩。发挥医保支付政策杠杆效应，完善差别化医保支付政策，促进医保支付重心向基层医疗卫生机构倾斜，推动有序就医格局基本形成。 

    3．深化医药招采制度改革。深入开展药品集中采购和治理高值医用耗材改革，坚持招采合一、量价挂钩，常态化推进集中带量采购。持续完善医药招采“无锡模式”，开展阳光挂网议价，鼓励医疗机构带量议价，探索医药企业带量邀约。健全无锡医药阳光招采平台，适时实现与省药品（医用耗材）阳光采购和综合监管平台互联互通，形成纵向监管。完善招标、采购、支付、结算、配送、使用等环节，为医疗机构和生产经营企业线上交易提供更好服务，实现全流程、全过程和全主体有效监管。完善医疗机构“组团”带量议价采购机制。探索带量采购工作“无锡经验”，将医药招采制度改革优势转化为治理效能。建立适度开放的药品和医用耗材准入挂网环境，在保证质量条件基础上，探索制定相对宽松的挂网准入条件，形成“应挂尽挂”大目录。

    （六）优化医疗保障公共服务

    1．提升医保公共服务效能。推进医保经办标准化、管理精细化，确保公共服务事项清单的统一执行。加强医保经办网络建设，落实“一窗式受理、一站式办结”，落实线上线下同步融合。促进部门信息共享，简化办事材料，推进业务下沉，落实服务事项即时办理。精简优化业务办理环节，确保业务办理的效率与透明度。加强系统梳理，确保业务事项办理有据可查、有效制约、全程追溯。创新经办服务模式，通过政府购买服务积极引入外部经办力量，提升与商业保险机构合作深度与广度。

    2．推进医保公共服务数字化。加强医保公共服务平台建设，推动医保基金实现主动控费与事前事中监管相结合。抓好智能经办系统升级，提升医疗结报费用审核的准确性和实效性。推广医保电子凭证、电子票据应用，探索多平台功能互嵌。强化多部门数据同步，提升经办服务一体化水平。

    3．落实政务服务“好差评”制度。全面推行“好差评”制度，自觉接受监督，提升工作效能。构建政务服务线下实体和线上服务平台评价体系，做到现场服务“一次一评”、网上服务“一事一评”。形成评价、反馈、改进、监督闭环运作的政务服务“好差评”体系，发挥好评价数据的社情民意作用，形成用人单位与群众积极参与、社会各界广泛评价、政府部门及时改进的良性互动局面，促进政务服务质量持续提升。

    4．融入医疗保障区域一体化发展。综合考虑经济社会发展水平，医保基金安全稳定和群众承受能力，理顺医疗服务比价关系，稳妥有序优化区域医疗服务价格结构。积极参与苏锡常医疗服务价格联动和合作，推动医疗服务价格动态调整政策协同，协调区域医疗服务项目价格水平。积极融入长三角门诊互联互通，加强与长三角地区的协调联动机制建设，及时排除协同障碍，提高异地就医直接结算效率。优化异地就医门诊直接结算服务，为参保人员跨省门诊直接结算提供更大便利。

    （七）推动医疗保障法治进程

    1．打造医疗保障标准化体系。积极参与医疗保障标准制定，促进医疗保障标准与其他部门标准的补充衔接，建立上下联动、系统合力、职责分明的医疗保障标准化工作机制。加强重点领域标准化工作，常态维护医疗保障信息业务编码标准，完善覆盖医疗保障基金管理、业务经办管理、医药价格和招标采购管理等工作规范，落实医疗保障公共服务标准，建立医疗保障绩效考核和服务评价标准。稳妥推进各类医疗保障标准的贯彻实施，保持和发挥试点先行优势，做好标准实施的监督评价，提升医疗保障标准化工作实效。

    2．提高医疗保障依法行政能力。推动落实《医疗保障基金使用监督管理条例》及其配套办法，推广医疗保障领域行政执法指导性案例，促进依法行政。推行医保政务信息公开，提高行政透明度。做好行政规范性文件合法性审查和备案。强化依法管理、依法监督，做好信访调解、行政复议、行政应诉等工作，建立健全矛盾纠纷预防和化解机制。建立健全医疗保障内控制度，逐步健全行政执法相关制度，明确行政处罚案件执法程序，统一基金监管执法流程和执法文书格式，建立健全医疗保障行政处罚案件集体审理议事规则。进一步落实行政执法三项制度，加强基金监管业务培训，完善行政执法人员管理制度。加强执法队伍建设，充实医保监管力量。加强法治宣传教育，落实领导班子年度集中学法制度，开展医保政策法规培训，推进学法用法，建设“法治医保”。

    （八）构建智慧医保支撑体系

    1．建设“智慧医保”信息系统。按照国家、省统一部署，构建市级医保信息平台应用体系，打造“智慧医保”网络体系、安全体系和数据体系，形成一套满足无锡市基本医疗保险和生育保险市级统筹要求的，承载全市医保业务经办、基金结算、异地就医、公共服务的全新信息化系统，推进医疗保障公共服务均等可及。

    2．实现医保服务“一网通办”。全面应用电子凭证，基本实现参保人员、两定机构全覆盖。推进“互联网+”医保便民惠民服务体系建设，支持“互联网+医疗”发展，完善“互联网+医保”线上结算管理服务模式。依托医保电子凭证和“智慧医保”信息系统，全面实现我市医保公共服务事项网上办、掌上办，不断丰富便民利民服务手段。

    3．提升数据管理应用水平。加强部门间数据管理工作协同，优化部门间数据共享同步，提升数据流通效率。构建数据安全管理机制，依法保护参保人员基本信息安全。推动信息数据资源和大数据技术在参保征缴、公共服务、招标采购、基金监管等领域的深入应用，发挥信息数据对医疗保障事业发展的支撑作用。

    （九）建立医疗保障应急机制

    1．健全医疗保障应急管理体系。完善重大疫情防控体制机制，建立重大疫情医疗保障应急处置工作领导体系。细化完善医疗保障相关应急措施，在发生重大、特别重大突发公共卫生事件时，及时响应，妥善处置，加强监测预警。推动市县医保部门疫情防控联动网络建设，加强医保、卫生健康、财政、司法等联防联控部门协同机制，推动疫情监测信息共享，推进防控预案对接，提升部门联动效率，形成防控工作合力，推动政策落实。

    2．完善重大疫情应急医疗保障。实施重大疫情等情况下医疗救治费用综合保障，完善异地就医直接结算制度，确保先救治、后收费，医保基金先预付、后结算。健全重大疫情医疗救治医保支付政策及医保经办服务应急响应机制，经授权及时将符合要求的药品耗材和医疗服务项目临时纳入医保基金支付范围。合规使用基本医疗保险基金和公共卫生服务资金，促进公共卫生服务与医疗服务有效衔接。

    （十）促进服务经济社会发展

    1．助推生物医药产业高质量发展。以建设太湖湾科技创新带为契机，充分发挥企业创新主体作用，在政策范围内，对我市企业研发生产的创新药品、医疗器械以及通过仿制药质量和疗效一致性评价的药品以及国家批准的新型中药制剂（含中药配方颗粒和经典名方），优先推荐纳入医保目录；推动我市企业生产符合准入条件的相关药品、医疗器械、高值医用耗材、检验检测试剂等产品及时列入集中采购备案目录，增强企业自主创新力、核心竞争力，推动我市生物医药产业高质量发展。

    2．引导商业补充医疗保险规范发展。立足社会需求，加强宣传推广和政策指导，引导商业保险机构开发保本微利型补充保险产品，推动商业补充医疗保险“突破医保目录、突破既往病史、突破病种限制”，对基本医保保障不足部分发挥补充保障作用，用足用好商业医疗保险个人所得税政策，落实个人账户购买，“一站式”结算等配套政策举措，引导商业补充医疗保险有效供给，提高产品保障服务能力。

    四、保障措施

    （一）坚持党的全面领导

    坚持党对医疗保障事业的全面领导，把党的领导和全面从严治党贯彻到深化医疗保障制度改革发展全过程。建立健全深化医疗保障制度改革工作协调机制，细化分解规划确定的发展目标和主要任务，纳入各部门的年度工作计划，推动规划各项目标任务落地落细。

    （二）强化资源保障力度

按照“盘活资金存量、做大资金增量、监控资金流量”的思路做好经费预算，加大对医疗保障事业投入力度。健全医疗保障资金分配使用管理和项目建设规范，加强资金监管和绩效评价。加强医疗保障人才队伍建设，强化业务培训，提高人员工作能力和管理水平，提升工作效能。突出业务管理部门制度落实、实施和监管职能，强化基层经办机构能力建设，提高服务效能。探索建立医保政策研究工作体系，发挥专家学者和研究机构作用，为完善医保制度提供有力支撑。

    （三）推动部门协同联动

    深化“三医联动”，加强相关部门的统筹协调、信息共享和联动，切实提高行政效能，形成全市医疗保障事业发展整体格局。加强医保、医疗、医药制度政策之间的统筹协调和综合配套。促进经办服务部门协同合作，实现覆盖参保人员全生命周期的医保便捷服务。完善监督管理协作联动工作机制，形成打击欺诈骗保行为的部门合力，有效提升医疗保障基金安全保障水平。

    （四）营造良好舆论氛围

    加大宣传工作力度，将宣传工作与规划的制定实施紧密结合，同步策划，同步安排，同步落实。主动做好规划解读，及时回应社会关切，合理引导群众预期。做好重要改革事项科学决策和风险评估，完善应对突发事件处置机制，保障改革发展稳定。加大医疗保障新闻宣传、政策宣传和典型宣传力度，营造有利于医疗保障事业发展的舆论氛围。整合各方资源，拓展宣传阵地，形成宣传合力，全面传播医保“好声音”。