无锡市医疗保障局是2019年1月全新组建的政府部门。一年来，在市委、市政府的正确领导下，无锡市医疗保障局领导班子以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习党的十九大和十九届二中、三中、四中全会精神，坚决贯彻落实党中央、省委、市委各项决策部署，带领全局干部职工在近半数人员未到岗的情况下，攻坚克难，锐意进取，开拓创新，推动新时代医疗保障事业高质量发展，全市医疗保障工作稳步开局。

——高标准完成机构改革任务。全面完成机构组建、人员转隶、职能移交、办公驻地等工作，顺利对接人社部门待遇保障和医药服务管理职能、卫健部门药品和医用耗材集中采购监督管理职能、物价部门医药定价职能、民政部门医疗救助职能，各项业务运转有序。7月，无锡市医疗保险基金管理中心（无锡市医药招标采购中心）组建成立，进一步理顺了全市医疗保障事业的组织架构。

——高效率承接各级改革试点。全面推进DRG（按疾病诊断相关分组）付费国家试点，在国家局对各试点城市的评估中获得优秀；深入推进省医药招标采购制度改革试点，医药招采的无锡模式被国家医保局胡静林局长批示为无锡经验。

——高质量提供民生服务保障。扩大异地就医结算范围，“跨省异地就医联网覆盖率”达到100%；长期护理保险制度惠及10900人，发放待遇2480余万元，更好保障全市失能人员基本生活权益；大病保险报销比例统一提高至60%，职工基本医保和生育保险企业单位缴费比例阶段性降至7%和0.8%；基本医疗保险基金收支平衡，略有结余，基金运行平稳高效。

一年来，主要完成了以下重点工作：

一、深入开展DRG（按疾病诊断相关分组）付费国家试点工作

一是组织架构搭建完成。调整组建无锡市DRG（疾病诊断相关分组）付费国家试点工作领导小组，由市长担任组长；制订工作方案，遴选明确了无锡市人民医院等25家试点医疗机构；组建了专家团队和技术标准小组、医院指导小组、联网信息小组、培训评估小组等4个DRG技术指导小组。

二是业务工作扎实推进。完成DRG信息系统软件部分的招投标工作；结合医疗保障信息业务编码测试应用国家试点工作，对医保疾病诊断和手术操作、医疗服务项目等编码标准开展测试应用；启动DRG付费模拟运行工作，按月向试点医院出具DRG模拟运行支付情况表，并与现行结算办法并行比较；根据模拟运行情况，制定《无锡市2020年DRG付费结算办法（暂行）》。

三是质量管理卓有成效。开展了病案质控人员集中培训，共对二级以上公立医院6712份病案进行专项核查，并将检查结果反馈各医院进行对标整改，稳步提高医院病案上传质量。我市的试点工作在国家局对各试点城市的评估中获得优秀。

二、全面开展医药招标采购制度改革省级试点

一是加强组织领导。成立无锡市药品招标采购制度改革试点工作领导小组，领导小组办公室设在市医保局。

二是成立无锡市阳光采购联盟。成立了无锡市公立医疗机构药品和医用耗材阳光采购联盟，发挥集体谈判、联合议价、集中采购的规模优势，降低药品和医用耗材价格，减轻群众医疗负担，减少企业销售成本，净化招采行业生态。

三是建成“无锡医药招采服务与监管信息系统”。严格按照建设目标，扎实市医药招采服务与监管信息系统（一期，以下简称“阳光采购平台”）开发工作。目前，阳光招采平台已建成，并于12月16日起开始试运行。截止12月底，平台生产经营企业注册数达到4161家，全市医疗卫生机构注册数量达199家，完成与全市38家二级以上公立医疗机构HIS系统直连，实现对111家医院合同支付信息的采集。

四是开展部分高值医用耗材价格谈判。8月23日，组织全市二级以上公立医院组成市公立医疗机构医用耗材采购联盟，对市管五大类中的超声刀等4个品种82个品规的高值医用耗材进行了激烈的价格谈判。其中，最高降幅品种是中心静脉导管（双腔），降幅为61.2%，平均降幅为54%，预计每年可为百姓节约医药费用近3000万。本轮谈判在招采主体、品种遴选、规则制定、过程控制等方面探索了新的方式，在降低群众医疗负担、推动以市场为主导的医药价格形成机制方面作了有益实践，形成了医药招采的“无锡经验”，获得国家医保局胡静林局长的肯定性批示。

三、在全省率先建立大市统筹的长期护理保险制度

一是制度设计全市统一。出台《无锡市长期护理保险经办规程（试行）》《无锡市长期护理保险定点护理服务机构协议管理经办规程（试行）》等7个配套文件，完成长期护理保险制度体系构建工作。

二是服务管理全市统一。加大对江阴、宜兴两地的指导和协同力度，确保大市范围内长期护理保险制度同步实施，基本实现基本政策、待遇标准、经办管理、定点管理和信息系统的“五统一”。今年5月进行公开招投标，确定了7家商业保险机构作为全市的长期护理保险商保经办机构。

三是工作进度全市统一。7月初，完成了首单失能等级评估工作，有序开展护理人员培训、入户评估、发放待遇、复查复核等工作；9月，完成了长期护理保险首笔待遇发放。截止到12月底，全市已累计完成失能等级评估12225人，发放长期护理保险待遇2481.79万元，减轻了失能老人及其家庭的经济和事务性负担，更好地保障了全市失能人员的基本生活权益。

四、加强医保基金监管体制建设

一是加大打击欺诈骗保力度。开展打击欺诈骗保专项治理行动，组织“打击欺诈骗保 维护基金安全”集中宣传月活动，制作发放各类宣传文案34000余份，营造全社会共同参与的良好氛围；不断加大日常医保稽核和现场检查力度，重点对定点医院不合理用药、不合理收费及降低住院标准的不合理住院费用进行严格审核，对定点药店、诊所诊疗项目对应不准确的问题进行专项治理；市医保局、市卫健委、市公安局和市市监局四部门联合开展打击欺诈骗保专项治理百日活动，抽调医保稽核、公安食药环侦支队等各类工作人员30名，实现全市异地现场抽查63家二级及以上定点医院和定点零售药店。截止11月末，全市完成检查定点医药机构2791家，其中定点医疗机构1372家、定点零售药店1419家，现场检查完成率为100%；处理违规定点医药机构584家，其中定点医疗机构290家、定点零售药店294家；追回违规金额及违约金2011.56万元。

二是建立健全各项防控机制。通过出台打击欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励办法与实施细则，公布投诉举报电话等，健全投诉举报制度；通过完善投诉举报问题线索处理流程，建立投诉举报台账制度；通过明确线索案件报送的内容与时效，健全案情报告制度等，以更有效地调动社会公众参与积极性。活动以来，累计收到各类举报案件线索67件，办结60件，办结率90%。

三是开展医保智能监控示范建设。无锡市医保智能监控自被列为省级示范点以来，推进创新监管方式，提升监管效能，目前已基本构建了覆盖定点医药机构、医生和参保人员等多个维度，具有临床知识库和大数据分析功能，具备事前、事中和事后三个延伸端口的医保智能监控体系。近三年，我市通过医保智能监控的事前预警和事中控制每年阻止和追回各类违规费用近3000万，有效拦截和防止违规行为的继续发生，也使得各类违规费用逐年下降；同时，实现了三年来住院医疗总费用的低速增长，目前医疗总费用增幅维持在个位数内。

五、全省高质量发展考核指标“异地就医联网覆盖率”完成情况

梳理全部医保定点医疗机构，将国家要求的六类医院100%全部纳入跨省联网结算，对新增加的定点医疗机构，符合条件的，新增一家即纳入一家，确保覆盖率100%。截止12月底，我市“异地就医联网覆盖率”保持100%，位列全省并列第一。