2025年，无锡市医保工作以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，围绕政治机关、监管机构、民生部门定位，落实市委市政府决策部署，紧盯重点任务，迎难而上，真抓实干，主动服务全市经济社会发展大局，坚定不移贯彻落实医保改革发展决策部署，持之以恒优化医保管理服务，在惠民生、解民忧、暖民心上取得积极成效，圆满完成“十四五”规划收官任务。

　　一是基金运行安全平稳有序。完善基金运行月度分析监测制度，省内率先完成医保基金可持续运行中长期评估，实现基金收支月平衡目标。大力推进参保扩面，“一人一档”全民参保数据库建设进展顺利，“数据找人”工作机制有效运转，全年净增基本医保参保7.66万人，全市参保总人数达662.53万人。积极配合市委联动巡察，认真落实检察建议书与人大审议意见，配合审计部门对大市医保基金审计全覆盖，通过问题整改进一步规范医保基金管理，有效防范化解运行风险。

　　二是基金监管执法从严从实。坚持高位推动，联合九部门制定医保基金管理突出问题专项整治工作方案，建立纪委、医保“双专班”工作机制，形成全域联动、全域共治的基金监管态势。开展“百日行动”，坚决打击医保药品回流药、违规超量开药、生育津贴骗保等违规行为，累计排查追溯码、高频刷卡等疑点数据2.31万条，查处典型案例5例。中央纪委督导组和省纪委督导组均对我市专项整治工作给予充分肯定。

　　三是民生保障落实精准有效。巩固提升三重保障制度，推动低收入人口动态监测和精准帮扶“3610行动”，加强高额医疗费用监测预警；开展“锡心医养”社区居家“332行动”，推进长护险失能等级评估由无锡标准向国家标准平稳过渡；落地执行无创产前基因检测集采结果，落实孕产妇住院分娩医疗费用财政补助政策，将生育津贴直接发放至个人；加强异地就医管理，完善异地就医结算报销政策，加强异地就医备案审核，群众就医报销更便捷。

　　四是重点改革纵深推进见效。推进DRG付费国家示范点城市建设，省内率先落实JS-DRG2.0版分组方案，完善核心要素调整、特例单议、数据工作组等机制，实现DRG分析数据精准推送，强化数据赋能。进一步优化康复病例医保结算方案，支持稳定期康复病例实施床日付费，引导医疗机构提升康复专业服务水平。扎实推进国采第十批药品等12批集采落地执行；完善医疗服务项目价格调控机制，建立“科学评估、总量管理、动态调整、分类监测”的价格管理体系。

　　五是医保服务提质便民惠民。提升异地就医直接结算水平，完善异地就医备案管理，实现省内异地生育住院和省内异地“双通道”药品直接结算；巩固“15分钟医保服务圈”建设成果，省内率先实现村（社区）医保办件全覆盖，全市医保业务网办率超80%，实现省内职工医保关系转移接续“免申即享”；推进窗口服务质效提升行动，主动提供延时和适老化服务，最大程度便利参保群众。