一、徐某某、丁某某等人骗保案

经查，2017年3月开始，徐某某（男）、丁某某等5人在利用定点药房、门诊部的资格套取的医保专项基金，共计45万余元。依据《中华人民共和国刑法》，法院判决徐某某（男）犯诈骗罪，处有期徒刑十年，并处罚金人民币六万元；丁某某犯诈骗罪，判处有期徒刑三年，缓刑四年，并处罚金人民币四万元；潘某某犯诈骗罪，判处有期徒刑一年九个月，缓刑二年，并处罚金人民币一万元；徐某某（女）犯诈骗罪，判处有期徒刑一年九个月，缓刑二年，并处罚金人民币一万元；蒋某某犯诈骗罪，判处有期徒刑一年六个月，缓刑二年，并处罚金人民币一万元。

依据《江阴市医疗保险定点零售药店服务协议》《江阴市医疗保险定点医疗机构服务协议》的相关规定，江阴市医保部门对于涉案的五家定点医药机构取消其医保定点资格，所骗取的医保基金45万余元全部予以追回。

 

二、无锡市朝阳医药连锁有限公司下属门店串换药品案

经查，2022年8月至2022年10月期间，无锡朝阳医药连锁有限公司安镇店等八家门店存在将非医保目录内用品串换为医保目录内药品进行结算，涉及违规费用3839.7元。

依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《无锡市医疗保障定点零售药店服务协议（试行）》，无锡市医保部门作出如下：1.追回违法违规使用的医保基金3839.7元，处以造成医保基金损失金额1倍罚款3839.7元；2.解除涉案的八家门店医保服务协议，取消医保定点资格；3.认定八家门店为一般失信行为，将失信信息报送至“信用无锡”网站予以公开。

 

三、常州国大和润药房连锁有限公司无锡古运五爱店违规使用医保基金案

经查，2023年1月8日常州国大五爱药店存在使用参保人的医疗保障凭证结算【葵花籽油】、【牛奶】、【蛋白粉】的违规行为，涉及金额356元。无锡市医保中心作出如下处理：（1）追回医保费用356元；（2）解除该药店医保服务协议，取消其医保定点资格。

 

四、无锡市天佑大药房有限公司违规使用医保基金案

经核查，2023年1月7日天佑大药房存在使用参保人的医疗保障凭证结算【木耳】、【蛋白粉】的违规行为，涉及金额506元。无锡市医保中心作出如下处理：（1）追回医保费用506元；（2）解除该药店医保服务协议，取消其医保定点资格。

 

五、无锡市正泽堂大药房有限公司违规使用医保基金案

经核查，2023年1月7日正泽堂大药房存在使用参保人的社保卡划卡结算保健食品【氨基酸口服液】的违规行为，涉及金额396元。无锡市医保中心作出如下处理：（1）追回医保费用396元；（2）解除该药店医保服务协议，取消其医保定点资格。

 

六、无锡爱尔眼科医院违规使用医保基金案    

经无锡市医保中心病历检查日常稽核发现，无锡爱尔眼科医院2022年10-12月存在非【三焦晶体植入】绝对适应症不合理治疗的违规情形，涉及违规金额24900元。无锡市医保中心作出处理：追回违规费用24900元，并责令缴纳一倍违约金24900元，共计49800元。

 

七、无锡依康护理院违规使用医保基金案

经无锡市医保中心病历检查日常稽核发现，无锡依康护理院2022年10-12月存在【氧气吸入】项目过度治疗的情形，涉及违规金额4500元。无锡市医保中心作出处理：追回违规费用4500元，并责令缴纳一倍违约金4500元，共计9000元。

 

八、无锡靖海护理院违规使用医保基金案   

经无锡市医保中心病历检查日常稽核发现，无锡靖海护理院2022年10-12月存在【氧气吸入】超标准收费的违规情形，涉及违规金额2232元。无锡市医保中心作出处理：追回违规费用2232元，并责令缴纳一倍违约金2232元，共计4464元。

 

九、江阴德美嘉妇儿医院违规使用医保基金案

江阴市医疗保险基金管理中心在2023年一季度日常检查中发现，江阴德美嘉妇儿医院在2022年6月、7月病例审核中存在不合理检查、不合理用药、不合理治疗、不合理收费、不合理住院等违规行为。江阴市医疗保险基金管理中心作出处理：追回违规费用41343.5元，并责令缴纳一倍违约金41343.5元，共计82687元。

 

十、江阴澄西医院违规使用医保基金案

江阴市医疗保险基金管理中心在2023年一季度日常检查中发现，江阴澄西医院在2022年1-7月病例审核中存在不合理检查、不合理用药、不合理治疗、不合理收费、不合理住院等违规行为。江阴市医疗保险基金管理中心作出处理：追回违规费用160860.08元，并责令缴纳一倍违约金160860.08元，共计321720.16元。

 

十一、江阴峭岐医院违规使用医保基金案

江阴市医疗保险基金管理中心在2023年一季度日常检查中发现，江阴峭岐医院在2022年6月、9-11月病例审核中存在不合理检查、不合理用药、不合理治疗、不合理收费、不合理住院等违规行为。江阴市医疗保险基金管理中心作出处理：追回违规费用16567.03元，并责令缴纳一倍违约金16567.03元，共计33134.06元。

 

十二、江阴南闸医院违规使用医保基金案

江阴市医疗保险基金管理中心在2023年一季度日常检查中发现，江阴南闸医院在2022年1-6月病例审核中存在不合理检查、不合理用药、不合理治疗、不合理收费、不合理住院等违规行为。江阴市医疗保险基金管理中心作出处理：追回违规费用14501.75元，并责令缴纳一倍违约金14501.75元，共计29003.5元。

 

十三、江阴市祝塘社区卫生服务中心违规使用医保基金案

江阴市医疗保险基金管理中心在2023年一季度日常检查中发现，江阴市祝塘社区卫生服务中心在2022年1-6月病例审核中存在不合理检查、不合理用药、不合理治疗、不合理收费、不合理住院等违规行为。江阴市医疗保险基金管理中心作出处理：追回违规费用9240.54元，并责令缴纳一倍违约金9240.54元，共计18481.08元。

 

十四、江阴开泰医院违规使用医保基金案

江阴市医疗保险基金管理中心在2023年一季度日常检查中发现，江阴开泰医院在2022年1-6月病例审核中存在不合理检查、不合理用药、不合理治疗、不合理收费、不合理住院等违规行为。江阴市医疗保险基金管理中心作出处理：追回违规费用33973.1元，并责令缴纳一倍违约金33973.1元，共计67946.2元。

 

十五、江阴璜土医院违规使用医保基金案

江阴市医疗保险基金管理中心在2023年一季度日常检查中发现，江阴璜土医院在2022年1-6月病例审核中存在不合理检查、不合理用药、不合理治疗、不合理收费、不合理住院等违规行为。江阴市医疗保险基金管理中心作出处理：追回违规费用38881.82元，并责令缴纳一倍违约金38881.82元，共计77763.64元。

 

十六、江阴临港医院违规使用医保基金案

江阴市医疗保险基金管理中心在2023年一季度日常检查中发现，江阴临港医院在2022年1-6月病例审核中存在不合理检查、不合理用药、不合理治疗、不合理收费、不合理住院等违规行为。江阴市医疗保险基金管理中心作出处理：追回违规费用93969.18元，并责令缴纳一倍违约金93969.18元，共计187938.36元。

 

十七、江阴博医家康复医院违规使用医保基金案

江阴市医疗保险基金管理中心在2023年一季度日常检查中发现，江阴博医家康复医院在2022年1-7月病例审核中存在不合理检查、不合理用药、不合理治疗、不合理收费、不合理住院等违规行为。江阴市医疗保险基金管理中心作出处理：追回违规费用53172.83元，并责令缴纳一倍违约金53172.83元，共计106345.66元。

 

十八、江阴惠友骨科医院违规使用医保基金案

江阴市医疗保险基金管理中心在2023年一季度日常检查中发现，江阴惠友骨科医院在2022年1-7月病例审核中存在不合理检查、不合理用药、不合理治疗、不合理收费、不合理住院等违规行为。江阴市医疗保险基金管理中心作出处理：追回违规费用18163.39元，并责令缴纳一倍违约金18163.39元，共计36326.78元。

 

十九、宜兴九如城康复医院违规使用医保基金案

经查，宜兴九如城康复医院2020年和2021年部分住院病历存在超标准收费、不规范治疗等问题。宜兴市医保中心作出处理：（1）追回违规费用并责令缴纳违约金，共计160165.22元；（2）扣除年度考核分。

 

二十、宜兴市肿瘤医院违规使用医保基金案

经查，宜兴市肿瘤医院2021年度部分住院病历存在过度检查、辅助用药不规范等问题。宜兴市医保中心作出处理：（1）追回违规费用并责令缴纳违约金，共计32333.06元；（2）扣除年度考核分。