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无锡市医疗保障局 无锡市卫生健康委员会 关于贯彻落实急危重伤病参保人员门(急)诊医疗费用保障工作的通知

时间:2022-09-05 14:14      浏览次数:       来源: 无锡市医疗保障局      字号:[ ]

信息索引号 MB1938922/2022-00035 发文日期 2022-08-22 公开日期 2022-09-05
文件编号 锡医保服务〔2022〕22号 公开时限 长期公开
发布机构 无锡市医疗保障局 公开形式 网站、文件、政府公报
公开方式 主动公开 公开范围 面向社会
有效期 长期 公开程序 部门编制,经办公室审核后公开
主题 卫生、体育--医药管理 体裁 通知
关键词 医疗,医药,医保,通知 文件下载
内容概述 无锡市医疗保障局 无锡市卫生健康委员会 关于贯彻落实急危重伤病参保人员门(急)诊医疗费用保障工作的通知

  各市(县)医疗保障局、卫生健康委员会:

  为保障急危重伤病参保人员在门(急)诊救治及时享受医保待遇,根据《江苏省医疗保障局 江苏省卫生健康委员会关于做好急危重伤病参保人员门(急)诊医疗费用保障工作的通知》(苏医保发〔2022〕42号)要求,结合我市实际,现就贯彻落实有关门(急)诊医疗费用保障工作通知如下:

  一、明确急危重伤病的范围

  急危重伤病,指各种若不及时救治病情可能加重甚至危及生命的疾病,其症状、体征、疾病符合急危重伤病标准。需要紧急救治的急危重伤病及病情分级按照《需要紧急救治的急危重伤病标准及诊疗规范》(国卫办医发〔2013〕32号)执行。

  二、明确待遇保障政策

  (一)定点医疗机构急诊处置为1级的濒危病人和2级的危重病人,在门(急)诊实施紧急抢救的,符合基本医疗保险基金支付范围的医疗费用,不设起付线,按照住院支付政策享受待遇。

  (二)定点医疗机构急诊处置为3级的急症病人,在门(急)诊明确需要留院观察,并且在留院观察后直接转住院的,符合基本医疗保险基金支付范围的医疗费用,对留观费用不再设起付线,按照住院支付政策享受待遇。

  (三)定点医疗机构急诊处置为3级的急症病人,在门(急)诊明确需要留院观察,留院观察后未直接转住院的,按照门诊支付政策享受待遇。

  (四)符合本条第(一)(二)项情形,于院前急救(包括现场抢救、转运途中紧急救治等)产生的医疗费用,不设起付线,参照基本医疗保险住院医疗保障相关规定享受待遇。

  三、相关工作措施

  (一)规范诊疗服务。定点医疗机构应按照《需要紧急救治的急危重伤病标准及诊疗规范》对患者实施分级分类治疗。要规范病历和抢救记录的管理,经参保患者或其法定代理人同意后,将参保患者门(急)诊留院观察病历记录和急危重伤病抢救病历记录视同住院病历管理。同时,要与医保信息系统做好数据对接,及时实现参保人员刷卡结算待遇。

  (二)加强部门协同。医疗保障部门要健全信息系统,完善与定点医疗机构的协议,加强医保结算管理,加大对门(急)诊留院观察、紧急抢救等相关医疗费用的稽核检查力度。卫生健康部门要督促指导定点医疗机构规范门(急)诊医疗服务和流程,确保急危重伤病患者得到及时救治;督促各定点医疗机构完善信息系统建设,方便参保人员及时刷卡结算待遇。

  (三)优化结算政策。职工医保患者符合第二条第(一)(二)项规定情形的,原则上由急诊处置医院按规定进行结算报销,并纳入该院住院总额管理;符合第二条第(四)项规定情形的,由医保经办机构按规定予以报销。

  居民医保患者符合第二条规定情形的,原则上由定点的社区医院按转诊待遇报销相关门(急)诊和住院费用。在年终结算时,根据实际发生情况,合理调整该社区医院结算总额。

  江阴市、宜兴市可参照本项规定,确定相关结算和报销办法。

  四、其他相关事项

  参保患者因突发急危重伤病抢救,就近在非基本医疗保险定点医疗机构门(急)诊急抢救的,参照本通知执行。

  本通知自2022年9月1日起执行。请各地遵照执行。以前规定与本通知不一致的,以本通知为准。

 

 

 

                                                无锡市医疗保障局      无锡市卫生健康委员会

                                                                   2022年8月22日

 

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