江阴、宜兴市医疗保障局、财政局，市医疗保障基金管理中心，各有关单位：

为进一步鼓励社会各界参与医保基金监督，举报违法违规使用医保基金行为，切实保障基金安全，现将《无锡市违法违规使用医疗保障基金行为举报奖励实施细则（试行）》印发给你们，请各地结合实际，认真贯彻执行。

 无锡市医疗保障局  无锡市财政局     

                  2021年9月23日     

无锡市违法违规使用医疗保障基金行为

举报奖励实施细则（试行）

第一条 为打击各类违法违规使用医疗保障基金的行为，保障医疗保障基金安全，维护公民医疗保障合法权益，鼓励社会各界举报各类违法违规行为，根据《中华人民共和国社会保险法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》、国家医疗保障局办公室、财政部办公厅关于印发《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》以及江苏省医疗保障局、江苏省财政厅转发《关于印发欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法的通知》等法律法规，结合本市实际，修订完善本实施细则。

第二条 公民、法人或其他社会组织（以下简称举报人）对医疗保障经办机构工作人员，定点医疗机构、定点零售药店及其工作人员，参保人员，其他机构和个人等涉嫌违法违规使用医疗保障基金的行为进行举报，提供相关线索，经查证属实，应予奖励的，适用本实施细则。

举报人为医疗保障行政部门、监督管理机构、经办机构及其工作人员的，不适用举报奖励办法。受上述部门和机构委托，从事医疗保障经办服务、稽核管理、法律顾问、第三方监管等工作的公民、法人或其他社会组织，举报与其受委托职能相关的违法违规使用医疗保障基金行为，不适用举报奖励办法。

本实施细则所称的医疗保障基金包括基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金和城乡居民大病保险等补充医疗保险基金以及离休人员统筹医疗等专项资金。

第三条 无锡市行政区域内各级医疗保障部门负责涉及本地区违法违规使用医疗保障基金行为的举报奖励工作。

上级医疗保障部门受理的跨地区举报，由两个或以上地区医疗保障部门分别调查处理的，相应地区医疗保障行政部门分别就涉及本区域内医疗保障基金的举报查实部分进行奖励。

第四条 各级医疗保障行政部门设立举报奖励资金，纳入同级政府预算，实行专款专用。举报奖励资金的使用和管理，接受财政、审计、纪检等部门的监督。

第五条 本实施细则所称违法违规使用医保基金的行为主要包括：

（一）涉及定点医药机构及其工作人员的违法违规行为

1.分解住院、挂床住院；

2.违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；

3.重复收费、超标准收费、分解项目收费；

4.串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；

5.为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；

6.将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；

7.诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；

8.伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；

9.虚构医药服务项目；

10.其他违法违规使用医疗保障基金的行为。

（二）涉及参保人员的违法违规行为

1.将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用或持有他人医疗保障凭证冒名就医的；

2.重复享受医疗保障待遇；

3.利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益；

4.通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的；

5.涉及个人的其他违法违规使用医疗保障基金的行为。

（三）涉及医疗保障经办机构工作人员的违法违规行为

1.通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出；

2.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的；

3.违反规定支付医疗保障费用的；

4.涉及经办机构工作人员的其他违法违规使用医保基金的行为。

第六条 举报人举报事项同时符合下列条件的，给予奖励：

（一）举报情况经查证属实，造成医疗保障基金损失或因举报避免医疗保障基金损失；

（二）举报人提供的主要事实、证据事先未被医疗保障部门掌握；

（三）举报人选择愿意得到举报奖励。

第七条 举报奖励的实施应该遵循：实名举报；两个或两个以上举报人对同一事实进行举报的，奖励第一时间举报人；联名举报的，按一个举报人奖励额度进行奖励，奖金由举报人协商分配；对同一举报人的同一举报事项，不重复奖励；对同一举报人提起的两个或者两个以上有包含关系的举报事项，相同内容部分不重复奖励；被举报的事实涉嫌欺诈骗保构成刑事犯罪的，依法移送司法机关且追究刑事责任后，应对查证部分给予奖励等原则。

第八条 各级医疗保障部门应当向社会公布举报电话，同时扩充部门网站、电子邮件、传真、信件等多种渠道，接受公众举报。

第九条 举报人可通过医疗保障部门开通的任何一种有效举报渠道进行举报，也可以同时通过多种渠道进行举报。举报人可以直接向所在区域医疗保障部门进行举报，也可以向上一级医疗保障部门或者国家医疗保障部门进行举报。        

第十条 医疗保障部门对符合受理范围的举报案件，应当自发现线索或者收到材料之日起十五个工作日内予以核查，并决定是否立案，特殊情况下，经医疗保障部门主要负责人批准后，可以延长十五个工作日。对不属于受理范围的实名举报案件，应自接到举报后15个工作日内告知举报人不予受理的意见，并说明原因。

第十一条 对属于受理范围的举报案件，应在规定期限内作出处理决定。案情复杂或者有其他原因的，经医疗保障部门负责人批准，可以延长三十日。案情特别复杂或者有其他特殊情况，经延期仍不能作出处理决定的，应当由医疗保障部门负责人集体讨论决定是否继续延期，决定继续延期的，应当同时确定延长的合理期限，但最长不得超过六十日。

案件处理过程中，检测检验、鉴定、听证、公告和专家评审时间不计入前款所指的案件办理期限。

第十二条 举报奖励坚持精神奖励与物质奖励相结合。对举报内容经查实涉及的违法违规金额，按以下三档比例给予奖励，奖励额度最高不超过10万元。

第一档，对举报查实违法违规金额在5万元以下的，按照查实金额的5%给予奖励，奖励金额不足200元的，按200元给予奖励。

第二档，对举报查实违法违规金额在5-15万元的，按照查实金额的4%给予奖励。

第三档，对举报查实违法违规金额在15万元以上的，按照查实金额的3%给予奖励。

各档次奖励额度低于上一档次最高奖励额度的按上一档次最高奖励额度执行。

举报人为定点医药机构内部人员、原内部人员或竞争机构及其工作人员，并提供可靠线索的提高奖励比例1%。举报涉及违法违规使用医保基金的行为不涉及货值金额或者罚没款金额，但举报内容经查证属实的，可以给予200元的奖励。

第十三条 案件承办单位在结案后10个工作日内填写《无锡市举报奖励审批表》，向医疗保障行政部门提出举报奖励申请，经批准后发放举报奖励。

第十四条 医疗保障行政部门通知举报人领取奖励，可以通过书面或举报人提供的其他方式告知。举报人应当在收到《无锡市医疗保障基金举报奖励通知书》之日起90日内持有效身份证

件和奖励通知书到医疗保障行政部门指定的地点或实名登录江苏政务服务网无锡政务服务旗舰店http://wx.jszwfw.gov.cn/ 相应专栏领取举报奖励，逾期未领取的，视为放弃，不再发放。支付举报奖励前，医疗保障行政部门应当严格审核，确认举报人的身份。支付举报奖励原则上通过银行转账方式支付。

第十五条 案件承办单位应严格遵守举报案件的管理规定，为举报人保密，保护举报人的合法权益。不得向任何单位和个人泄露举报人的姓名、单位、住址等信息；不得向被调查单位或被调查人出示举报材料；举报奖励的有关材料由各级医疗保障行政部门及时立卷归档，未经批准不得查阅。

第十六条 严禁虚假举报。举报人故意捏造事实诬告他人，或者弄虚作假骗取奖励，依法承担相应责任。

第十七条 原《关于印发无锡市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则的通知》（锡医保发〔2019〕18号）同时废止。

第十八条 本实施细则由无锡市医疗保障局、无锡市财政局负责解释，自印发之日起施行。

附件：1.无锡市医疗保障基金举报奖励审批表.doc

2.无锡市医疗保障基金举报奖励通知书.doc

3.无锡市医疗保障基金公众监督方式.doc