1、职工医保个人账户

　　目前职工医保个人账户划入标准：

　　（1）在职人员，45周岁以下按本人上年缴费工资总额的3%计入（最低400元）,45周岁（含45周岁）以上按本人上年缴费工资总额的3.5％计入（最低500元）;

　　（2）退休人员,机关事业单位按本人上年养老金总额的4%计入，企业单位按本人上年养老金总额的7%计入，退休人员最低计入标准为70岁以下600元、70岁（含）以上700元；

　　2、职工医保门诊统筹待遇

　　职工医保参保人员可持医保卡和身份证，到社区卫生服务中心签订门诊统筹协议，约定该中心为门诊统筹约定医疗机构。一经签约，一年之内不可更改。参保人员如需变更约定社区卫生服务中心的，可在每年的12月份到新约定的社区卫生服务中心签约。

　　基本医疗保险个人账户用完后，在约定的社区卫生服务中心，或经其批准转至其他定点医疗机构发生的报销范围内的门诊医疗费用，在职和退休职工统筹基金可分别按70%和85%比例支付，年最高支付限额分别为5000元和6000元；未经转诊直接在约定的社区卫生服务中心以外的其他定点医疗机构发生的门诊医疗费用由个人负担。

　　职工门诊统筹不可与职工门诊慢性待遇或公务员补助待遇同时享受。

　　3、职工医保门诊慢性病病种

　　糖尿病、高血压（2级、3级）、恶性肿瘤、慢性肝炎（甲肝除外）、脑卒中（含脑梗塞、脑出血以及脑血管意外后遗症）、慢性肾炎（含慢性肾功能不全）、系统性红斑狼疮、肺结核（活动期）、慢性阻塞性肺疾病（含慢性支气管炎、肺气肿、支气管哮喘）、慢性呼吸衰竭、肝硬化、类风湿性关节炎、冠心病（心绞痛、心肌梗塞）、心肌病（扩张型、肥厚型）、风湿性心脏病、慢性心力衰竭、帕金森病以及帕金森综合征、强直性脊柱炎、癫痫、硬皮病（系统性硬化症）、重症肌无力、甲状腺功能亢进（原发性）、炎症性肠病（溃疡性结肠炎、克罗恩病）、运动神经元病（MND）、特发性炎症性肌病（指多发性肌炎及皮肤炎）、慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病（慢性格林巴利）

　　4、职工医保门诊慢性病待遇

　　对享受慢性病种待遇参保人发生的合规医疗费用，职工医保个人医疗账户用完后，在职人员个人自付满500元以上部分，由医保基金支付70%，当年度基金最高支付限额3500元；退休人员个人自付满300元以上部分，由基金支付85%，年度基金最高支付限额4000元。同时患有两种（含）以上慢性病种的参保人员，年度内基金最高支付限额提高1000元。

　　职工门诊慢性病待遇不可与职工门诊统筹待遇或公务员补助待遇同时享受。

　　5、生育保险缴费时间要求

　　（1）生育、计划生育医疗费：参保缴费当月享受待遇。

　　（2）生育津贴：生育当月生育保险正常缴费且生育前后生育保险连续缴费满10个月，可以享受生育津贴。

　　（3）一次性营养费：生育当月生育保险正常缴费且生育前后生育保险连续缴费满10个月，可以享受一次性营养费。

　　（4）产前检查医疗费：参保缴费当月即可享受待遇。

　　6、女职工生育津贴

　　女职工产假或者休假期间，单位正常发放工资，生育津贴发放到单位。

       生育津贴是职工按照国家和省有关规定享受产假或者计划生育手术休假期间获得的工资性补偿。职工产假或者休假期间，享受的生育津贴低于其产假或者休假前工资的标准的，由用人单位予以补足；高于其产假或者休假前工资的标准的，用人单位不得截留。

　　7、男职工生育保险待遇

　　在配偶生育当月，男职工单位参保且正常缴费并前后生育保险连续缴费满10个月，可以享受护理假津贴待遇。

　　男职工未就业配偶，按照参保职工参保地规定的生育医疗费用标准的50%享受生育的医疗费用待遇。

       男职工未就业配偶，参加城镇居民基本医疗保险或者新型农村合作医疗的，应当按照城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和农村孕产妇住院分娩补助政策享受相关医疗待遇，生育保险基金不再支付其生育的医疗费用待遇。

　　8、居民医保普通门诊

　　保障对象：参加城乡居民基本医疗保险的参保人员，正常缴纳医保且不在待遇等待期内

　　待遇标准：

　　（1）社区医院报销比例50%

　　（2）一、二、三级定点医疗机构报销比例40%，未经定点社区医院转诊直接前往其他医院就诊的，报销比例减半。

　　医保政策范围内医疗费用在1000元以内，按上述比例报销

　　9、居民医保门诊两病

　　保障对象：参加居民医保，不在待遇等待期内并登记为“两病”（高血压、糖尿病）

　　用药范围：“两病”患者在门诊发生的符合国家目录的药品费用，在普通门诊待遇用完后直接进入“两病”用药保障。

　　待遇标准：患有高血压或糖尿病基金最高支付800元（含普通门诊报销部分）、同时患有高血压和糖尿病基金最高支付1000元（含普通门诊报销部分）。约定医疗机构的报销比例60%，转诊到其他定点医疗机构的报销比例50%；未经定点社区医院转诊直接前往其他医院就诊的不予报销。

　　10、城乡居民大病保险

　　待遇享受条件

　　年度内发生的住院和门诊特殊病种治疗的合规医疗费用，职工医保参保人经职工基本医疗保险和职工补充医疗保险（或公务员医疗补助）补偿后，居民医保参保人经城乡居民基本医疗保险补偿后，个人负担超过大病保险起付标准以上的部分，由大病保险给予补偿。在定点医疗机构刷卡时若符合大病医疗报险起付线要求会直接结算，无须二次报销。

　　待遇标准

　　

人员类别	分段	大病保险基金 支付比例
普通人员	1.8万元(含)及以下	0
	1.8万元-10万元(含)	60%
	10万元以上	80%
医疗救助对象	0.9万元(含)及以下	0
	0.9万元-10万元(含)	65%
	10万元以上	85%

 

*江阴、宜兴医疗保障政策请咨询当地医疗保障局