2021年，无锡市医疗保障工作的总体要求是：以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，认真落实习近平总书记对江苏工作重要讲话指示精神，全面贯彻党中央、省委省政府和市委市政府系列决策部署，对标勇当“争当表率、争做示范、走在前列”排头兵要求，以推动高质量发展为主题，深入贯彻《关于深化医疗保障制度改革的实施意见》，健全完善制度体系，深入推进各项改革，做深做实精细化管理，持续优化公共服务，强化基础保障支撑，不断增强人民群众在医疗保障领域的获得感、幸福感和安全感，确保“十四五”开好局，以优异成绩庆祝中国共产党成立100周年。

一、全面加强从严治党

1. 始终把政治建设放在首位。坚决贯彻习近平总书记视察江苏重要讲话精神和党中央、省市委决策部署，持续推进“三个表率”模范机关建设，增强政治意识、把握政治大局，不断提高政治判断力、政治领悟力和政治执行力；坚持把讲政治贯彻始终，从严从实从细抓好巡察整改，推动医保各项工作再上新台阶，为无锡勇做全省“争当表率、争做示范、走在前列”排头兵，勇创全省“强富美高”建设示范区，勇当全省高质量发展领跑者贡献医保智慧和力量。

2.深入开展党史学习教育。紧紧围绕学懂弄通做实党的创新理论，坚持把党史学习教育与学习新中国史、改革开放史、社会主义发展史相贯通，把党史学习教育与医疗保障工作紧密结合起来，以“三强三争当”（强政治，争当初心使命践行者；强担当，争当创先领跑奋斗者；强能力，争当生命健康守护者）为抓手，教育引导广大党员干部学党史、悟思想、办实事、开新局，确保学习教育措施到位、落实到位、效果到位。

3. 全面强化党建引领。以建党百年系列活动为契机，学深悟透习近平新时代中国特色社会主义思想，认真落实全面从严治党主体责任，把党的领导贯穿于医保工作各方面、全过程。开展“强基提质”行动，加强党支部标准化规范化品牌化建设，持续擦亮“无锡医保·守护一生”党建品牌，打造“一支部一特色”、“一支部一品牌”，推动基层党支部建设全面进步、全面过硬。

4. 持续强化作风纪律建设。开展“学百年党史，讲廉政党课”活动，持续正风肃纪，巩固深化“四风”问题整治，持续抓好中央八项规定精神落实。强化重点岗位权力监督，定期排查廉政风险点，落实防控措施。根据全省医疗保障系统不正之风专项整治工作要求，着力纠治医保领域损害群众利益问题。围绕重要政策落实、改革事项推进等内容，根据全省医保系统行风评价工作要求，建立行风建设长效机制。

5. 强化工作落实。加强党组中心组学习规范化建设，将意识形态、法律法规等纳入党组中心组学习计划和机关党建年度目标任务。压紧压实意识形态工作责任，强化意识形态阵地建设管理，确保意识形态及网络意识形态各项任务落到实处。加强党务干部队伍建设，做好党员发展和党员教育管理。加强统战工作，引导党外干部坚定跟党走。加强新时代精神文明建设，积极参与文明城市建设，推进工青妇等群团建设，加固日常化关爱长效机制。加强与农工党市委的对口联系，扎实做好民族宗教等各项工作。

二、提升全民医保参保质量

6. 巩固参保成果。根据省医保局下达的2021年度基本医保参保任务，科学合理制定年度扩面计划，并细化分解至各市（县）、区，确保完成年度参保任务，基本医保参保率在98.5%以上。

7. 优化参保结构。利用我市现有就业优惠政策，重点关注新业态从业人员、灵活就业人员参保现状，进一步优化劳动年龄段城乡居民的医保参保结构，清理重复参保人员，提升职工医保参保比例，规范用人单位及其职工参保行为。

三、加强公平统一制度体系建设

8. 做实基本医保市级统筹。年内做实基本医保和生育保险市级统筹。根据省市有关要求，稳步推进市级统筹过渡办法实施工作，全面对标对表，确保完成市级统筹过渡工作。

9. 健全完善政策机制。做好我市职工医保门诊慢性病政策调整的落实工作，并按照省局对统一全省门诊慢性病特殊病制度的最新要求，在病种准入、待遇标准设置、目录管理等方面统一政策口径。研究建立全市统一的医疗救助制度。按照国家、省统一部署，稳妥有序推进罕见病用药保障机制落地，实施深化城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障和健康管理专项行动。

10. 推动补充医疗保险发展。按照国家和省有关要求，深入贯彻落实促进补充医疗保险发展的指导意见，加大宣传力度，扩大政策知晓度和覆盖面。促进商业补充医疗保险与基本医疗保险相衔接，指导商业保险公司做好“医惠锡城”产品的销售、推广、赔付等各环节工作，落实个人账户购买、“一站式”理赔等配套政策举措。建立健全商业保险优选机制、考核评价和退出机制。

11. 合理提高待遇水平。优化城乡居民医保财政补助与个人缴费标准比例，城乡居民医保财政补助标准达到省定标准要求。职工基本医保和城乡居民基本医保政策范围内住院医疗费用基金支付比例分别稳定在85%和70%左右。

12. 优化完善兜底保障。发挥医疗保障强村富民和乡村振兴助推作用，按照“四个不摘”要求，继续落实困难人员参保资助、大病保险倾斜支付、医疗救助以及县域内定点医疗机构住院个人自付费用控制在政策范围内住院总费用的10%以内等帮扶政策。

13. 继续做好全市统一的城乡居民大病保险和长期护理保险工作。根据大病保险实施情况，定期开展基金运行分析，积极推进大病保险市级统筹工作，统一大病保险合规费用范围和筹资标准。持续完善长期护理保险制度，扎实开展长护险经办标准化建设，完善全市统一的长期护理保险信息系统。

四、更大力度维护基金安全

14. 精准打击各类欺诈骗保行为。结合日常稽核监管、现场检查、专项检查、联合检查等多种形式，按照省统一部署，对医疗机构，重点打击“假病人、假病情、假票据”等“三假”欺诈骗保问题，重点整治重复收费、分解收费、超标准收费、套用编码收费等违规行为；对零售药店等，重点打击诱导参保人员用医保卡套现、套取药品等违规行为，加强与公安等部门实施联合打击，实现现场检查全覆盖。

15. 持续完善监管执法体系建设。推进落实“双随机、一公开”，进一步健全监管对象库、执法检查人员库和监督检查清单等，规范基金监管执法检查；完善基金监管执法程序、执法文书等规范标准，进一步落实行政执法三项制度，提升行政执法能力，推进案件查处全过程负责制；加强与卫健、市监、公安等部门联合监管，完善综合监管机制，强化协同监管合力。

16. 深入开展基金监管源头治理。开展集中宣传月活动，多种形式组织开展《医疗保障基金使用监督管理条例》的宣传、培训和贯彻；上半年，按省统一部署开展“清零行动”，对建局以来的举报线索、飞行检查、交叉检查等发现的未查处到位的历史问题清零；贯彻省局拟完善的《定点医药机构失信行为惩戒暂行办法》，健全完善信用管理制度，加强医疗保障领域信用信息管理和使用，强化医保医师信用管理，推进实施信用联合惩戒。

五、深化医保重点领域改革

17. 继续深化医保支付方式改革。在试点医院开展按DRG付费试点的基础上，将全市二级及以上综合医院全部纳入试点、观察点医院，扩大DRG付费实施范围，做好迎接国家局DRG实际付费验收工作。适时启动试点医院、观察点医院电子病历关键信息共享交换，稳步开展精神病按床日付费工作，研究完善康复类疾病住院医疗费用结算办法。完善符合县域紧密型医共体特点的总额控制下多元复合医保支付方式。

18. 深入推进医保信息业务编码贯彻执行工作。做好15项业务编码标准的动态维护更新，做好迎接国家局业务编码落地验收工作，在55家试点和观察点医疗机构应用基础上扩大应用范围，逐步推进无锡医药阳光招采平台（以下简称无锡平台）药品、耗材编码的应用，开展标准数据库的映射校验工作，实现信息编码在无锡平台的全面贯标。

六、积极推进药品医用耗材招采制度改革

19. 全面落实阳光采购政策。坚持问题导向，狠抓药品、医用耗材阳光采购政策落地，督促医疗机构进行线上采购，真正做到阳光采购、公开交易，应上尽上、应采尽采。做好医用耗材备案和信息变更工作。加强与无锡联勤保障中心战略合作，贯彻落实“三联三纳”工作机制。

20. 稳步推进集中带量采购。全面推进国家、省药品和医用耗材集中采购结果落地，积极稳妥做好市医用耗材联盟带量续约谈判工作。深入贯彻国务院办公厅《关于推动药品集中带量采购工作常态化制度化开展的意见》，推进省药品集中招标采购改革试点工作，积极争取开展药品、耗材联盟带量采购工作。

21. 持续完善无锡平台建设。根据省局安排，切实推进省市平台互联互通，发挥无锡平台协同补充作用。落实常态管理各项要求，持续完善、优化平台各项功能，抓好系统软硬件的日常维护，做好系统安全防护。遴选下一期第三方招采技术服务公司。 

七、稳妥有序推进医疗服务价格改革

22. 深化医药服务价格改革。完成江阴、宜兴市人民医院医疗服务项目执行三类医院价格有关工作。稳步做好市中医医疗服务项目价格调整工作。开展相关医疗服务项目（眼科）价格专项调整。

23. 逐步建立医疗服务价格动态调整机制。在省明确价格动态调整触发机制和启动条件后，及时开展综合评估，动态调整医疗服务项目价格。强化苏锡常医疗服务价格联动协作，协调区域医疗服务项目价格水平相对统一。

24. 开展医疗服务项目价格调查和监测。通过调查掌握我市医疗服务项目价格现状，梳理无锡大市范围价格体系。启动部分项目的成本调查，积极参与全省医疗服务价格项目成本和价格基础数据库建设。按省局部署加强医疗服务价格监测，开展常态化监测监管。

八、强化医保目录和定点医药机构管理

25. 严格执行国家医保目录。及时贯彻落实2020年国家药品目录，做好药品、诊疗、材料三目录数据库的更新维护工作。做好国家谈判药落地执行工作，根据省局要求定期监测谈判药使用和基金支付情况。

26. 加强“两定”机构协议管理。根据国家医保局《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》和《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》要求，做好我市贯彻实施工作，完善我市2021年两定机构协议文本。优化医药机构定点网上申报流程，探索建立全市统一的线上申报机制。

九、改革创新医保基金总额管理

27. 强化医疗保障基金预算管理。按照国家省市医保基金预决算管理标准，科学严谨编制2021年度医保基金预决算报告，提高预算的科学性、准确性，做到基金收入在一定增长幅度内的超预算完成，基金支出在预算范围内保证支付。

28. 加强基金运行绩效评价与风险防控。根据省局统一的医保基金运行绩效评价体系，开展医保基金绩效评价和专项资金绩效评价，加大绩效评价结果运用。强化基金运行风险防范，以医保基金月度财务统计工作为抓手，健全基金分析、预警和防范工作机制，关注重点机构医保基金使用情况，确保基金平衡运行和可持续发展。

十、扎实推进信息化标准化建设

29. 扎实组织医保信息系统建设。按照国家局和省局要求，建设无锡“智慧医保”信息平台，按省局进度同步完成云平台环境建设和核心业务经办系统本地化建设；组织医保信息系统拆分迁移、智慧医保服务大厅建设、治疗审核签到等系统建设；做好医保信息系统、医保智能监控系统、医疗诚信服务体系等运维项目的实施。

30. 大力提升公共服务信息化水平。继续做好医保电子凭证、“江苏医保云”的宣传推广，加快推动医保电子凭证在定点医药机构的全覆盖，按省局“江苏医保云”平台的开发要求实现本地服务事项接入，进一步提高本地经办业务“网上办”、“掌上办”水平。

31. 进一步提升网络和信息化安全管理水平。积极落实信创替代任务，完成OA定制改造和无锡市一体化协同办公平台迁移适配，推进国产替代任务落实。健全网络安全和信息化管理制度，压实网络安全工作责任制，组织网络安全教育、检查和演练，保证网络安全措施在医保信息系统建设中的同步规划、同步建设和同步落实。

十一、持续优化医保公共服务

32. 开展“15分钟医保服务圈”示范点建设。以“超一流精品、高标准样板”为目标，高质量推进2个“15分钟医保服务圈”示范点建设。持续推进医保服务事项下沉，构建完善乡镇（街道）、村（社区）、医院医保办、合作银保机构等医保服务网络建设，打造同城能办、就近能办的经办服务体系。

33. 提升医保公共服务水平。全面落实全省统一的医保政策服务事项清单和办事指南，以省经办服务专项检查为抓手，全面开展“四化建设”、“四最服务”。全面落实“好差评”制度，迎接省局开展的第三方评估。坚持传统服务与智能服务并行，拓展“不见面”办理模式，提升“不见面”服务办件数量。推进多渠道、多路径、无障碍办理，切实解决老年人群体运用智能技术方面的困难。

34. 推动异地就医结算更广更快更优服务。按照国家和省统一部署，进一步延伸和深化异地就医联网结算工作，并逐步扩大范围，积极引导参保人持卡联网结算，力争实现异地就医门诊直接结算率90%以上。按省局部署要求，探索开展省内医保异地就医定点零售药店购药费用直接结算工作。

35. 多措并举助力新冠疫情防控。根据省局统一部署，同步降低新冠病毒检测价格，适时调整无锡平台上的核酸检验检测试剂价格。对相关医疗机构实行相关人群免收门诊诊疗费政策。继续发挥无锡平台防疫专区作用，扩大防疫物资生产企业挂网范围，增加防疫物品（消杀类）挂网，动态增补防疫专区产品，监测挂网产品价格，及时调整过高挂网价格。同时，积极做好新冠病毒疫苗及接种费用保障工作。

十二、加强医疗保障基础保障和能力建设

36. 贯彻落实《实施意见》。深刻领会省委省政府《关于深化医疗保障制度改革的实施意见》的精神实质，精心组织学习宣传，全力抓好贯彻落实。对照深化细化的26项改革任务，排好时间表、施工图，形成贯彻落实《实施意见》的工作安排，确保各项目标任务全面完成。

37. 高质量编制医保“十四五”规划。做好与省专项规划的衔接，细化发展目标、重要指标、重大工程和重点措施，高水平编制《无锡市“十四五”医疗保障发展规划》。

38. 加强医保法治建设。根据省局统一部署，开展好“宣传贯彻条例，加强基金监管”宣传月活动。严格落实重大行政决策程序，全面开展合法性审查和公平竞争审查。依法依规推进政务公开制度化、标准化、程序化工作。组织开展法制能力培训，提高全局人员法律素养。

39. 加大舆论宣传力度。建好用好市医保局官方网站，并依托主流新闻媒体、微信公众号、新闻发布会等平台，不断健全政策解读机制，重点围绕医疗保障助力新冠肺炎疫情防控、市级统筹、基金监管、药品耗材招采、公共服务治理、谈判药落地等重点工作开展宣传，主动回应关切，有效引导预期。制定并落实年度宣传信息任务，加强信息撰写培训，提高信息报送质量。

40. 扎实做好信访稳定工作。继续推进信访突出矛盾化解工作，强化信访工作专人负责制，持续提升信访工作效能，及时解决群众合理诉求；加强对外联动协作，建立化解跨部门突出矛盾的长效机制，健全完善工作办理标准化规程；利用信访信息，及时进行预警研判。

41. 着力提升干部队伍能力素质。按照习近平总书记加强干部“七种能力”建设的要求，紧密结合医保干部队伍建设实际需要，制定落实年度医保干部能力提升教育培训计划，围绕医保重大政策落实、医保重大改革推进、基金监督执法、医保经办服务实务操作等内容，分批、分层次开展能力提升培训，着力提升医保干部理论学习能力、狠抓落实能力、务实创新能力和依法行政能力。